Arndt支气管内阻断器和双腔支气管导管在小儿单肺通气中的比较

刘国亮 张建敏

(首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科, 北京 100045)

· 麻醉学与神经科学 ·

Arndt支气管内阻断器和双腔支气管导管在小儿单肺通气中的比较

刘国亮 张建敏*

(首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科, 北京 100045)

目的 比较Arndt支气管内阻断器和双腔支气管导管在小儿胸科手术中的单肺通气效果。方法 将40例择期行胸科手术的患儿采用数字表法随机分为Arndt支气管内阻断器组 (A组)和双腔支气管导管组(D组)，每组20例。两组患儿在麻醉诱导后行Arndt支气管内阻断器或双腔支气管导管置入。观察记录两组患儿插管前(T1)、插管时(T2)、双肺通气时(T3)、单肺通气时(T4)平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)、呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure, PetCO2)及气道压力(airway pressure, Paw)变化。记录插管时间、肺萎陷时间、单肺通气时间、术中低氧情况以及不良事件发生情况。结果 Arndt支气管内阻断器组 (A组)与双腔支气管导管组(D)比较，气道压力在单肺通气时(T4)，A组明显低于D组,呼气末二氧化碳分压在单肺通气时(T4)，A组明显低于D组(P<0.05)；A组患儿的插管定位时间短于D组(P<0.05)，肺完全萎陷时间、萎陷程度明显长于、优于D组(P<0.05)。结论 与盲插双腔支气管导管相比，纤支镜定位Arndt支气管内阻断器在小儿胸科手术中能提供更好的单肺通气效果。

Arndt支气管内阻断器；双腔支气管导管；小儿；单肺通气

随着内镜技术的发展，近年来小儿胸腔镜手术越来越多，大部分肺部手术要求将双肺分隔以方便手术操作，同时可以保护健侧肺。目前临床一般采用双腔支气管导管(double-lumen tube，DLT)进行单肺通气，但双腔支气管导管外径相对较粗，气道损伤较明显[1-2]。Arndt支气管内阻断器 (Arndt endobronchial blocker)是一种新型气管支气管阻塞导管，与DLT比较，具有损伤小，双肺分隔效果确切，插管方便等优点[3]。但是关于两种单肺通气方法的研究多数基于成年病人，对儿童病人单肺通气的效果,目前尚未见研究。本研究以8～14岁儿童病人为研究对象，观察支气管内阻断器和双腔支气管导管对儿童单肺通气的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

40例择期行胸科手术的患儿，其中，拟行胸腔镜纵膈肿瘤手术患儿25例，肺叶切除患儿15例，采用数字表法随机分为Arndt支气管内阻断器组 (A组)和双腔支气管导管组(D组)，每组20例。年龄8～14岁， 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ级，男23例，女17例，体质量35～61 kg。所有患儿均无近期呼吸道感染，无气管畸形，无凝血异常。研究经本院伦理委员会批准，并与家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患儿常规禁食、禁饮入室后监测血压(blood pressure, BP)、心率(heart rate, HR)、血氧饱和度(oxygen saturation, SPO2)、心电图(electrocardiogram， ECG)等生命指标。常规麻醉诱导应用丙泊酚3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，1 min后经口行气管插管。A组行单腔气管导管插管，根据年龄计算公式(年龄/4+4)选择普通单腔气管导管,然后3.5 mm纤维气管镜引导置入7F Arndt支气管内阻断器(外径2.3 mm)，听诊肺隔离满意后固定导管。D组行双腔支气管导管插管，导管选择：8～11岁插入Mallinckrodt 28F，12～14岁插入Mallinckrodt 32F支气管双腔导管，反复两肺听诊，确认两肺隔离满意后固定导管；所有患儿固定导管后行机械通气，潮气量8～10 mL/kg,频率14～16次/min，新鲜氧气量2L/min，I∶E=1∶1.5，术中根据需要行单肺通气，调节潮气量6～8 mL/kg，气道阻力不超过30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。麻醉维持丙泊酚8～12 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·h-1。插管完成后行桡动脉BP、SPO2、呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure, PetCO2)持续监测。手术结束后将患儿Arndt支气管阻塞器拔出行双肺通气，双腔支气管导管退至主气管行双肺通气，待患儿完全清醒后拔管，送回病房。

1.3 观察指标

首要观察记录肺萎陷程度(由手术医生根据肺萎陷评分评价肺萎陷程度[4]：10=完全萎陷；0=膨胀，无萎陷)，其次观察记录两组患儿插管前(T1)、插管时(T2)、双肺通气时(T3)、单肺通气时(T4)平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、HR、PetCO2及气道压力(airway pressure, Paw)变化及记录插管时间、肺萎陷时间、单肺通气时间、术中低氧情况以及不良事件发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

两组患儿的性别、年龄、身高和体质量组间差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

两组患儿都顺利地完成了单肺通气手术，术中术后无严重低氧事件发生，双腔支气管组有2例患儿术后主诉咽喉疼痛。

2.2 两组患儿HR、MAP、Paw、PetCO2指标在各时间点变化情况比较

两组患儿在各时间点的MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患儿气道压力在单肺通气时(T4)比较，A组明显低于D组，差异有统计学意义(P>0.05)，两组患儿呼末二氧化碳在单肺通气时(T4)比较，A组明显低于D组，差异有统计学意义 (P<0.05)；其他时间点两组患儿比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表1 两组患儿的一般情况比较

GroupNumberofcaseSex(M/F)Age/aHeight/cmWeight/kgA2011/911.7±1.6152.2±5.645.6±4.5D2010/1011.1±1.5154.3±6.043.8±6.2P0.7590.2300.2620.316

A:arndt endobronchial blocker group; D:double lumen tube group； M:male； F:female.

表2 两组患儿HR、MAP、Paw、PetCO2指标在各时点变化情况比较Tab.2 Comparison of hemodynamic changes on each time point ,n=20)

*P<0.05vsgroup D;△1 mmHg=0.133 kPa;▲1 cmH2O=0.098 kPa; A:Arndt endobronchial blocker group; D:double lumen tube group.

2.3 两组患儿插管情况及单肺通气情况比较

A组和D组患儿的插管定位时间比较，A组患儿插管定位时间短于D组，差异存在统计学意义(P<0.05)，说明分组因素会影响患儿插管定位时间；A组和 D组患儿的肺萎陷时间比较，A组患儿肺萎陷时间长于D组，差异存在统计学意义(P<0.05)，说明分组会影响患儿肺萎陷时间；两组患儿单肺通气时肺萎陷程度比较，A组优于D组，差异存在统计学意义(P<0.05)，而两组患儿单肺通气时间，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 两组患儿插管情况及单肺通气情况比较Tab.3 Performance of intubation and lung isolation data of two groups ，n=20)

*P<0.05vsgroup D; A:Arndt endobronchial blocker; D:double lumen tube.

3 讨论

随着胸外科手术要求的提高，小儿手术中越来越多应用单侧肺通气的技术，如前纵隔肿瘤、先天性肺囊肿、先天性膈疝、气管食管瘘或胸腔镜辅助手术[5]等都需要术中应用单肺通气技术。 因此小儿胸科麻醉是对麻醉医师的挑战。 随着器械的更新和纤维支气管镜的改良，单肺通气的建立有了更多的方法，这项技术也进一步被应用于越来越小的儿童，甚至婴幼儿[6]。 由于小儿器官结构较小，言语表达不全，所以术前准确评估患儿的临床情况、合理选择气管导管，术中维持单肺通气，保障足够的通气和氧合就显得尤为重要。故本研究选择了双腔支气管导管和Arndt支气管内阻断器比较单肺通气效果，选择更适合儿童单肺的通气方法。

双腔支气管导管是目前应用最为广泛地应用于成人的单肺通气方法，双腔管的优点是易于安插，容易快速隔离肺,方便吸引术侧肺的分泌物和实施术侧肺持续正压，依据病人情况提供快速双肺通气[7-8]。对于小儿而言由于双腔管外径较大，内径较小，气道压力高，通气量小导致通气效果不佳，限制了它的应用。 虽然使用低压、高容量套囊不易损伤气道，但是由于解剖的原因，右侧双腔管难于定位，增加了右上叶阻塞的风险。在成人中，导管插入的深度与身高存在相关性。 但是在儿童方面还没有相关的研究。笔者的经验是在插管过程中记录的插管深度为(26.4±1.4) cm，仅供参考。由于儿童双腔支气管导管内径较细，而且左右分支导管内径椭圆形状的造型设计导致纤支镜无法顺利通过定位，只能靠听诊定位，因此插入的深度主要取决于临床经验。 这也是临床较少应用于儿童的原因之一。

Arndt支气管内阻断器是一种新型气管支气管导管。具有损伤小、双肺分隔效果确切、插管方便等优点。Arndt支气管内阻断器应用于成人的单肺通气手术中已经成熟[9]，在儿童方面应用也有一些病例报道[10-13]。由于小儿安放Arndt支气管内阻断器受到气管导管内径的限制，3.5 mm纤支镜刚好通过 ID4.5 mm单腔管(管腔内无阻塞器空间)，所以要想应用纤支镜引导定位，单腔管的ID至少要在6.0 mm以上。Arndt支气管内阻断器的四通接头设计可以满足实施阻塞时边机械通气边实施阻塞，从而降低了安放阻断器时低氧血症的发生，并且手术期间也可以通过纤支镜安放，提高安放的灵活性[14]。

通过两种通气方式的比较不难看出，Arndt支气管内阻断器在单肺通气时的气道压力明显低于双腔支气管导管，主要是因为双腔支气管导管分支内径太细导致气道压力的上升，而阻断器直径占据单腔气管导管的内径较小，一定程度上对气道压力影响较小。从而也就不难理解随着手术时间的延长，Arndt支气管内阻断器组呼气末二氧化碳分压基本能保持在正常范围内，而双腔支气管导管组升高则比较明显。Arndt支气管内阻断器组由于可以采用纤支镜定位阻塞位置，明视下耗时较少，仅为(4.5±1.3)min，双腔支气管导管组则由于双腔气管内径较细，无法用纤支镜定位，只能采用反复多次的听诊来判断单肺通气效果，消耗时间较长，效果也不如Arndt支气管内阻断器组满意。双腔支气管导管组唯一的一个优点就是肺完全萎陷时间较短，主要是因为Arndt支气管内阻断器排气孔太过细小，导致肺含气短时间很难排净，笔者尝试采用负压吸引的办法加快肺内气体排出有一定的效果。在整个手术麻醉过程中，两组患儿都顺利完成了手术，无严重低氧及不良反应发生。

综上所述，Arndt支气管内阻断器和双腔支气管导管都可以提供单肺通气手术，但出于安全角度着想，纤支镜引导定位下Arndt支气管内阻断器的放置更为可靠，且通气效果也优于双腔支气管导管，值得大家借鉴。

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编辑 陈瑞芳

Comparison of the effect of Arndt endobronchial blocker and double-lumen tube on one lung ventilation in children

Liu Guoliang, Zhang Jianmin*

(DepartmentofAnesthesiology,BeijingChildren’sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China)

Objective To compare the effect of Arndt endobronchial blocker and double-lumen tube on one lung ventilation in children undergoing thoracic surgery.Methods Fourty children undergoing thoracic surgery were divided into Arndt endobronchial blocker group(Group A,n=20) and double -lumen tube group (Group D,n=20) randomly. Anesthetic management and lung isolation were performed according to a standardized protocol.The changes of MAP,HR,PetCO2and Paw were recorded at the following time point,intubation tube before(T1),intubation tube(T2),double lung ventilation(T3),one lung ventilation(T4).The intubation time,lung collapse time,one lung ventilation time,hypoxemia duration of surgery and adverse event and others were recorded. Results Arndt endobronchial blocker group compare with double-lumen tube group,the Paw and PetCO2were lower at the time of one lung ventilation (P<0.05); the intubation time was shorter (P<0.05); the time of lung collapse was longer (P<0.05); and the lung collapse score was higher (P<0.05). Conclusion Compared with inserting double-lumen tube blind, Arndt endobronchial blocker inserted by fiber bronchoscope can provide better one lung ventilation in children undergoing thoracic surgery.

Arndt endobronchial blocker; double-lumen tube;children;one lung ventilation

时间：2017-06-09 17∶50 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1750.054.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.007]

R614

2017-03-20)

*Corresponding author， E-mail：zjm428@sina.com