白细胞计数与急性ST段抬高型心肌梗死病人直接经皮冠状动脉介入术中无复流的关系

吴晴晴 华 琦 薛 淞 张迎花 司 瑾 李 静*

(1.首都医科大学宣武医院心脏科，北京 100053；2.首都医科大学康复医学院北京博爱医院心内科，北京 100068)

· 心血管疾病的诊断与治疗 ·

白细胞计数与急性ST段抬高型心肌梗死病人直接经皮冠状动脉介入术中无复流的关系

吴晴晴1华 琦1薛 淞2张迎花1司 瑾1李 静1*

(1.首都医科大学宣武医院心脏科，北京 100053；2.首都医科大学康复医学院北京博爱医院心内科，北京 100068)

目的 探讨白细胞计数与急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)病人直接经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)中无复流的关系。方法 选取2013年11月至2015年12月因急性STEMI住院并行直接PCI的病人266例，根据PCI术中无复流发生情况分为正常复流组(A组)242例和无复流组(B组)24例。比较两组病人临床资料特点及住院期间主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)发生率，采用Logistic回归分析筛选急性STEMI病人PCI术中无复流的影响因素。结果 无复流组白细胞计数、血肌酐明显高于正常复流组(P<0.05)，Killip≥3级比例显著升高(P=0.009)；两组病人住院期间MACE发生率分别为16.7%和2.9%(P=0.001)。多因素Logistic回归分析结果显示白细胞计数(OR=1.220,95%CI：1.064～1.399,P=0.004)、Killip分级(OR=4.617,95%CI：1.093～2.095,P=0.037)是急性STEMI病人PCI术中无复流的独立预测因素。结论 入院时白细胞计数是急性STEMI病人PCI术中无复流的独立预测因素，早期检测白细胞计数可以初步评估PCI术中无复流的发生风险。

心肌梗死；白细胞；无复流；缺血再灌注损伤；经皮冠状动脉介入

直接经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)治疗是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)再灌注治疗的首选策略，这种治疗的目的是重建心外膜相关动脉血流，恢复微循环血流，挽救缺血心肌，缩小梗死面积。但有些病人接受急诊 PCI后血流仍未达心肌梗死溶栓治疗临床试验血流分级(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)3级，这种现象被称为“无复流”[1]，最初是由Kloner于1974年描述。出现无复流现象的病人预后差，再梗死、恶性心律失常、充血性心力衰竭和心源性猝死的发生率和病死率均明显升高，严重影响病人的临床预后，目前还没有很好的治疗无复流的策略，因此，预测无复流的发生，对无复流高危病人采取相应治疗措施至关重要。

无复流发生的机制还不完全清楚，研究[2]证明多种因素共同参与了无复流的发生，包括冠状动脉微血管内皮细胞肿胀、白细胞阻塞及渗透、红细胞停滞、毛细血管和内皮细胞完整性破坏及血小板激活、微栓塞等，微血管损伤和微循环障碍，导致无复流的发生。

白细胞是一种炎性标志物，研究[3]表明白细胞与急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)病人冠状动脉事件发生率增高相关，目前有关白细胞与急性STEMI病人PCI术中无复流关系的研究报道较少。本研究拟探讨白细胞计数与急性STEMI病人PCI术中无复流的关系，旨在为无复流寻找一种简便快捷而有效的预测因子，进而减少无复流的发生，改善病人预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年11月至2015年12月首都医科大学宣武医院收治的因急性STEMI住院并行直接PCI的病人266例。STEMI诊断标准：(1)缺血性胸痛症状持续≥30 min，舌下含化硝酸甘油不能完全缓解；(2)心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1 mV，或在2个或2个以上胸前导联上抬高≥0.2 mV；(3)血清特异性心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTNI)或肌酸肌酶同工酶(creatine kinase isoenzymes, CK-MB)]超过正常值上限的2倍或参考值上限的99百分位[4]。排除标准：(1)冠状动脉痉挛；(2)犯罪血管病变狭窄≤50%，且冠状动脉血流正常；(3)因侵入性操作引起的血流中断所致的心肌梗死、非动脉粥样硬化导致冠状动脉血流中断所致的STEMI；(4)伴严重感染及原有白细胞减少症者，或服用糖皮质激素者。所有入选病人给予负荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg；此后，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg，一日2次。经右侧桡动脉或股动脉行冠状动脉造影及PCI，检查结果由两位有经验的介入医师独立分析明确诊断，术中冠状动脉前向血流TIMI≤2级定义为无复流。入院病人根据PCI术中无复流发生情况分为正常复流组(A组)242例和无复流组(B组)24例。

1.2 TIMI分级

0 级：无再灌注或闭塞远端无血流；Ⅰ级：部分灌注，造影剂部分通过闭塞部位，但不能使远端冠状动脉充分显影；Ⅱ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢；Ⅲ级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除。

1.3 方法

入院24 h内抽取空腹静脉血，血样本置于干燥试管的抗凝液中，检测血常规(白细胞、血小板)，低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol， LDL-C)、三酰甘油(triglyceride, TG)、血糖、血尿酸、血肌酐等血液生物化学指标及纤维蛋白原。白细胞计数的测定由专业人员使用自动血液分析仪(日本光电K722)得出，生物化学指标使用法国Alcyon160全自动生化分析仪测定。以问卷调查及查阅病历的方法收集病人临床资料，包括年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟情况、心率、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、Killip分级、病变支数等，计算平均动脉压=舒张压+1/3脉压。

比较2组病人临床特点、住院期间主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，包括全因死亡、心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、血运重建。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人基线特征

共入选病人266例，其中男性218例(82%)，女性48例(18%)；平均年龄(60.13±10.85)岁。按PCI术中血流情况分为无复流组和正常复流组，两组病人年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟情况、心率、SBP、TG、LDL-C、血糖、血尿酸、血小板、纤维蛋白原、病变支数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；无复流组白细胞计数、血肌酐明显高于正常复流组(P<0.05)，Killip≥3级比例显著升高(P=0.009)，详见表1。

2.2 两组病人住院期间临床事件比较

住院期间发生MACE事件的病人共11例，无复流组16.7%(4/24)，明显高于正常复流组2.9%(7/242)，差异有统计学意义(P=0.001)。

2.3 多因素分析影响PCI术中无复流的因素

以年龄、性别、糖尿病史、吸烟史、平均动脉血压、白细胞计数、血尿酸、Killip分级、病变支数为自变量，以无复流为应变量，采用多因素Logistic回归分析显示，白细胞计数和Killip分级是STEMI病人PCI术中无复流的独立预测因素，白细胞计数越高、心功能越差，无复流发生风险越高，详见表2。

2.4 白细胞计数预测STEMI病人PCI术中无复流的ROC曲线

白细胞计数曲线下面积为0.612，标准误为0.058，95%CI为0.499～0.726，白细胞计数预测STEMI病人PCI术中无复流的最佳界值是7.095×109/L，灵敏度为79.2%，特异度为41.7%，详见图1。

表1 两组病人基线特征比较Tab. 1 Comparison of baseline characteristics of the two groups ，n(%)]

表2 STEMI病人PCI术中无复流影响因素的多因素Logistic回归分析Tab. 2 Effects of various variables on no-reflow in multivariate Logistic regression analyses

图1 白细胞计数预测STEMI病人PCI术中 无复流的ROC曲线Fig.1 ROC curve for the prediction of no-reflow in patients undergoing PCI during STEMI with a white blood cell count

ROC：receiver operating characteristic;STEMI:ST-segment elevation myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention.

3 讨论

本研究通过分析白细胞计数与STEMI病人PCI术中无复流的关系，结果显示：1)无复流组的病人住院期间MACE发生率显著升高；2)入院白细胞计数是STEMI病人PCI术中无复流的独立预测因素，最佳界值为7.095×109/L，灵敏度为79.2%，特异度为41.7%。本研究表明白细胞计数可初步作为STEMI病人PCI术前预测术中无复流发生的有效指标。

急性心肌梗死具有发病率高、病死率高、预后差等特点，严重威胁着人类健康[5]，治疗的关键是迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌灌注，随着介入技术的普及，PCI已成为治疗急性STEMI的有效方法[6]。PCI虽能有效缓解病人病痛，但术后较多的临床结果严重困扰着病人，其中最常见且较严重的是无复流。大量实验及临床研究数据[7-9]已经指出再灌注心肌无复流发生率高达20%，由于其发生无法实现心肌有效再灌注，已成为PCI治疗的近期预后及远期心力衰竭、心源性休克、心律失常的独立预测因素[10]。

本研究结果显示，PCI术中无复流发生率为4.7%；无复流组住院期间MACE发生率为16.7%，明显高于正常复流组2.9%。Brosh等[1]报道PCI术中无复流发生率为6.7%，并证明无复流是STEMI病人PCI术后远期死亡的独立预测因素，无复流组与正常复流组6个月病死率分别为12.5%和4.3%，与本研究结果一致。

本研究多因素Logistic回归分析显示，急性STEMI病人入院时白细胞计数是无复流的一个独立预测因素，白细胞计数每升高1×109/L，无复流发生风险增加1.220倍。白细胞是炎性反应的重要标志物[11]，有研究[12-14]表明白细胞与动脉粥样硬化的炎性反应密切相关，炎性反应是斑块破裂和不稳定的重要因素。白细胞影响无复流的机制可能有：1)缺血可导致血管内皮损伤、中性粒细胞和血小板等黏附，引起管腔狭窄或闭塞，进一步阻碍微循环[15-16]。2)梗死相关动脉开通后大量白细胞和血小板渗透与相应活化，造成微循环机械堵塞，并释放组织因子、蛋白水解酶、氧自由基及黏附分子等炎性介质，进一步加重心肌缺血，出现无复流现象[17-18]。目前，众多学者一致认为，针对PCI术中的慢血流、无复流，预防比治疗更重要。

本研究结果还显示，Killip分级也是PCI术中无复流的独立预测因素。Ndrepepa等[17]报道无复流组Killip分级显著升高，Killip分级是STEMI病人PCI术中无复流的独立预测因素。对Killip分级高的急性STEMI病人在行PCI术前应更积极的施行冠状动脉粥样硬化性心脏病二级预防治疗，改善心功能。

综上所述，入院白细胞计数是急性STEMI病人PCI术中无复流的独立预测因素，早期检测白细胞水平可初步评估PCI术中无复流的发生风险，尽早采取措施减少无复流的发生，改善病人临床预后。白细胞计数检测方便、经济，在实际的临床工作中可能成为重要的诊断措施。但本研究为非多中心、非随机化分组、小样本的研究，白细胞计数能否有效预测STEMI病人PCI术中无复流的发生，尚需多中心、大样本的临床研究进一步证实。

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编辑 陈瑞芳

Relationship between white blood cell count and intra-operative no-reflow of acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention

Wu Qingqing1, Hua Qi1, Xue Song2, Zhang Yinghua1, Si Jin1, Li Jing1*

(1.DepartmentofCardiology,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China; 2.DepartmentofCardiology,BeijingBoaiHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100068,China)

Objective To investigate the relationship between leukocyte count and Intra-operative no-reflow of acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients with percutaneous coronary intervention (PCI). Methods Two hundred and sixty-six acute STEMI patients were categorized into group A (without intra-operative no-reflow,n=242) and group B (with intra-operative no-reflow,n=24) according to the intra-operative no-reflow.Clinical data were compared between the two groups, including age,gender,hypertensive history,diabetes mellitus history,smoking status,blood pressure,heart rate,white blood cell count (WBC), low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C), fasting plasma glucose (FPG), Killip class,the lesion count, and the incidence of in-hospital major adverse cardiovascular events (MACE) was also compared. Multivariate logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of intra-operative no-reflow of acute STEMI patients treated with primary PCI. Results The leukocyte count, serum creatinine,the incidence of Killip class ≥ three and in-hospital MACE in group B was significantly higher than that in group A. Multivariate Logistic regression analysis showed that，leukocyte count(OR1.220,95%CI1.064-1.399,P=0.004), Killip class(OR4.617,95%CI1.093-2.095,P=0.037)were independent risk factors of intra-operative no-reflow of acute STEMI patients treated by primary PCI. Conclusion leukocyte count was an independent risk factor of intra-operative no-reflow of acute STEMI patients treated by primary PCI.

myocardial infarction ； leukocyte ；no-reflow ；ischemia-reperfusion injury；percutaneous coronary intervention (PCI)

国家自然科学基金(81470491)。This study was supported by National Natural Science Foundation of China(81470491).

时间：2017-06-09 17∶39 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1739.030.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.009]

R542.2+2

2017-01-14)

*Corresponding author， E-mail：shpxbb@sina.com