碎裂QRS波群在经皮冠状动脉介入治疗急性前壁心肌梗死病人中的预测价值

高德全 贾文芳 谢亚闯 刘明涛 董新博 方雪花 李晓涛

(1.首都医科大学附属北京良乡医院心内科，北京 102401；2.武警北京市总队医院心内科，北京 100027)

· 临床研究 ·

碎裂QRS波群在经皮冠状动脉介入治疗急性前壁心肌梗死病人中的预测价值

高德全1贾文芳1谢亚闯1刘明涛1董新博1方雪花1李晓涛2*

(1.首都医科大学附属北京良乡医院心内科，北京 102401；2.武警北京市总队医院心内科，北京 100027)

目的 探讨经皮冠状动脉介入治疗急性前壁心肌梗死病人出院时心电图碎裂QRS波群对预后的判断价值。方法 回顾性纳入了213例经皮冠状动脉介入治疗的急性前壁心肌梗死病人，根据病人出院前心电图是否存在碎裂QRS波群，将病人分为碎裂QRS波群组(107例)和非碎裂QRS波群组(106例)。碎裂QRS波定义为标准12导联心电图至少存在对应冠状动脉供血区域2个或2个以上连续导联的QRS波群上存在多种RSR’波型(≥1个R’波，R波的顶部或S波的底部出现顿挫波)，伴有或不伴有Q波。结果 两组平均随访时间对比差异无统计学意义(P=0.319)。经过1年的临床随访，本研究主要复合终点事件发生率在两组间比较差异有统计学意义(P=0.001)；全因病死率在碎裂QRS波群组为7.48%，在非碎裂QRS波群组为0.94%(P=0.019)；心源性病死率在碎裂QRS波群组和非碎裂QRS波群组分别为5.61%和0.94%(P=0.098)；随访期间两组再发性急性冠脉综合征发生率和冠状动脉血运重建率对比具有相似的发生率。心力衰竭发生率在两组之间也相似。结论 在经皮冠状动脉介入治疗急性前壁心肌梗死病人中，出院时心电图中存在碎裂QRS波的病人主要复合终点事件发生率明显高于非碎裂QRS波的病人，其中全因病死率在存在碎裂QRS波的病人中明显升高。

碎裂QRS波群； 急性前壁心肌梗死； 经皮冠状动脉介入治疗

随着急性心肌梗死发病率的增高，对急性心肌梗死的研究日益增多，急性前壁心肌梗死合并症更多、预后更差，目前经皮冠状动脉介入治疗已经成为急性心肌梗死治疗的主要手段。标准12导联体表心电图已经有70余年的历史并且仍在临床实践中扮演着重要的角色。研究[1]显示碎裂QRS波是心肌梗死瘢痕和纤维化部位所致的心肌除极的不均一所致，碎裂QRS波群是心肌梗死病人全因病死率和恶性心律失常事件的预测因素之一[2]。本研究的主要目的是评价经皮冠状动脉介入治疗后急性前壁心肌梗死病人中出院时碎裂QRS波的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2012年3月至2015年3月于本院进行经皮冠状动脉介入治疗的急性前壁心肌梗死病人213例，病人均在发病12 h内行急诊经皮冠状动脉介入治疗，均符合2010年中华医学会制定的急性心肌梗死诊断标准。排除标准：其他部位的急性心肌梗死病人；完全束支传导阻滞病人；心脏超声显示心室肥厚；有陈旧性心肌梗死者；扩张型心肌病；风湿性心脏病；先天性心脏病者；严重肺、肝、肾、脑疾病病人；恶性肿瘤；免疫系统疾病；凝血功能障碍等。所有手术操作均按照中华医学会心血管分会《经皮冠状动脉介入治疗指南》定义规范操作。术后所有病人均在冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)重症监护室(cardiac care unit, CCU)病房监护至病情稳定。

1.2 临床资料收集

病人入院后收集的临床资料包括病人年龄、性别、高血压史、高脂血症史、糖尿病史、急性心肌梗死标志物、血常规以及急诊生物化学检查。

1.3 碎裂QRS波定义

入选病人均在出院时行标准体表12导联心电图。碎裂QRS波定义为标准12导联心电图至少存在对应冠状动脉供血区域2个或2个以上连续导联的QRS波群上存在多种RSR’波型(≥1个R’波，R波的顶部或S波的底部出现顿挫波)[3]，伴有或不伴有Q波。根据病人出院时心电图是否存在碎裂QRS波群，将入选病人分为碎裂QRS波群组和非碎裂QRS波群组。

1.4 随访与研究终点

本研究的主要复合临床终点事件包括全因死亡(包括心源性死亡)、再发性急性冠脉综合征、心力衰竭以及任何冠状动脉血运重建。发生死亡事件时，如无法分辨心源性或非心源性，则认为是心源性所致。所有符合研究入选标准的病人术后均被纳入临床随访范围内，并于术后1年期间对病人进行电话随访或门诊随访。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床资料对比

本研究共纳入213例符合入选标准的病人，平均年龄(63.32±10.92)岁；其中男性病人144例(67.61%)，女性病人69例(32.39%)。根据是否存在碎裂QRS波群将研究对象分成碎裂QRS波群组(107例)和非碎裂QRS波群组(106例)。两组在性别、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、吸烟史等方面差异均无统计学意义(P均>0.05)，详见表1。

2.2 两组病人临床随访结果比较

碎裂QRS波群组和非碎裂QRS波群组平均随访时间分别为(12.09±2.51)个月和(12.01±2.55)个月，组间对比差异无统计学意义(P=0.319)。至全部随访期结束，两组1年预期主要复合终点事件发生率差异有统计学意义(P=0.001)；1年预期全因病死率在两组间差异有统计学意义(P=0.019)，而心源性病死率组间比较差异无统计学意义(P=0.098)；心力衰竭发生率在碎裂QRS波群组呈上升趋势，但组间差异无统计学意义(P=0.057)；而两组间1年预期再发性急性冠脉综合征发生率和冠状动脉血运重建率差异无统计学意义(P=0.113，P=0.237)，详见表2。

碎裂QRS波群组与非碎裂QRS波群组术后1年无主要复合终点事件累积生存率分别为79.6%和89.5%(P=0.001)，见图1。经Cox回归分析，结果显示碎裂QRS波群(OR：2.812，95%CI1.286～6.148，P=0.010)为预测术后1年本研究定义的主要复合终点事件发生的危险因素。

表1 碎裂QRS波群组和非碎裂QRS波群组病人临床基线资料比较

VariablesfQRSgroup(n=107)Non-fQRSgroup(n=106)PvalueAge/a63.89±11.5162.68±10.250.079Men69(64.49)75(70.75)0.328Hypertension76(71.03)83(78.30)0.222Diabetes40(37.38)42(39.62)0.737Hypercholesterolemia92(85.98)96(90.57)0.299Smokinghistory66(61.68)52(49.40)0.064LVEF/%58.98±8.5058.38±9.790.629AngiographicandproceduralcharacteristicsDiseasevesselsnumber2.23±0.852.19±0.810.234 113(12.15)20(18.87)0.175 226(24.30)22(20.75)0.536 368(63.55)63(59.43)0.537Durationofchestpaintohospitaliztion/h5.85±2.585.78±2.640.854 Stentnumberattargetlesion1.27±0.511.18±0.420.167 stentlengthperlesion/mm29.95±12.3028.12±10.060.240 Stentdiameter/mm3.03±0.263.09±0.280.108 Non-IRA5(4.67)9(8.49)0.261 fQRS:fragmentedQRScomplexes;LVEF:leftventricularejectionfraction;IRA:infarct-relatedartery.

表2 两组病人1年临床随访结果Tab. 2 Clinical outcomes at 1-year follow-up in two groups n(%)

3 讨论

研究[4-6]表明心肌梗死区有被纤维组织包裹的存活心肌并呈岛状分布，这些病变区域不能产生电活动而只具有缓慢传导作用，碎裂QRS波是由于残存岛状心肌组织及心肌局部瘢痕纤维化形成导致心室不均匀除极而形成。由于急性心肌梗死的病人接受了及时的再灌注治疗，导致心肌梗死区存活更多心肌，使该区域病变心肌除极的电活动延迟，导致心室不同部位心肌组织的非同步激活，在相应导联则记录到电压不同、时限不等的棘波，从而形成形态各异的碎裂QRS波群。碎裂QRS波形成不仅仅见于心肌梗死病人，还可见于心肌病和先天性心脏病病人，并且是Brugada综合征心室纤颤的预测因素之一[7]。

研究[3]表明碎裂QRS波较病理性Q波对诊断局部心肌瘢痕具有更高的敏感性；碎裂QRS波在急性和陈旧性心肌梗死中均具有预测作用，并且增宽的碎裂QRS波是病死率的独立预测因素。研究[8-9]表明碎裂QRS波群的形成可能提示病人既往存在心肌梗死；碎裂QRS波的形成常常增加冠心病病人的不良心脏事件，如心肌梗死、冠状动脉血运重建、心源性死亡以及全因死亡事件[8,10-11]。并且在既往Q波形成的心肌梗死伴有碎裂QRS波形成的病人存在较高风险的再发性心脏不良事件(如致命性和非致命性心肌梗死)发生[12]。研究[13]显示下壁碎裂QRS波的形成对预测心脏猝死更具有价值。此外，研究[14]显示碎裂QRS波病人比非碎裂QRS波病人具有更差的收缩和舒张功能。有研究[15]表明经皮冠状动脉介入治疗后48 h内出现碎裂QRS波是发生主要不良心脏事件的独立预测因子。

图1 两组术后1年无主要复合终点事件累积生存率曲线对比Fig.1 Kaplan-Meier survival curves in two groups.

fQRS: fragmented QRS complexes.

本研究显示约有一半的病人在出院时评价的心电图上出现了碎裂QRS波；在1年的临床随访期间，本研究显示在碎裂QRS波群组病人中，心力衰竭发生率高于非碎裂QRS波群组病人，但组间差异无统计学意义；Korhonen 等[16]的研究同样提示心肌梗死后碎裂QRS波的形成与病人左心功能恶化相关。研究[17]表明在经介入治疗的急性ST段抬高的心肌梗死病人中，碎裂QRS波群明显与心室壁运动指数增高相关，并且与住院期间再发心肌梗死、主要不良心脏事件以及进展性心力衰竭发生有关。最近的一项Meta分析[18]显示，在ST段抬高和非ST段抬高的急性心肌梗死病人中，碎裂QRS波群不但与住院期间病死率有关，而且与远期病死率和主要不良心脏事件发生有关。本研究显示全因病死率在碎裂QRS波群组病人中明显升高，其中主要是由于心源性病死所致，其中有4例病人是由于猝死所致，2例病人由于心力衰竭死亡，另2例由于其他原因死亡，而在非碎裂QRS波群组病人中，仅1例病人由于再发性急性心肌梗死死亡。分析其中原因，由于碎裂QRS波代表心肌纤维化和瘢痕形成，所以裂碎QRS波可能与心肌瘢痕所致的心力衰竭和传导障碍所致的折返性室性心律失常密切相关。两组在再发性急性冠脉综合征和冠状动脉血运重建方面并未显示出组间差异有统计学意义，而有研究[15]表明在碎裂QRS波人群存在更高的心肌缺血事件再发率和非致命性心肌梗死发生率，本研究结果有待进一步大样本研究证实。

本研究存在一定局限性，研究的随访时间较短，如需进一步评价其对这类病人的长期预后价值，需要更长时间的随访；本研究属于回顾观察性研究并且研究样本例数较少；此外本研究排除了束支传导阻滞病人，限制了对这类病人的评价。

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编辑 陈瑞芳

Prognostic value of fragmented QRS complexes in patients with acute anterior myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention

Gao Dequan1, Jia Wenfang1, Xie Yachuang1, Liu Mingtao1, Dong Xinbo1, Fang Xuehua1，Li Xiaotao2*

(1.DepartmentofCardiology,BeijingLiangxiangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing102401,China; 2.DepartmentofCardiology,BeijingArmedPoliceCorpsHospital,Beijing100027,China)

Objective To evaluate the prognostic value of fragmented QRS complexes in patients with acute anterior myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention.Methods A total of 213 patients with acute anterior myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention were included in this retrospective study. Patients were divided into 2 groups according to the presence or absence of fragmented QRS complex at discharge. Fragmented QRS complexes refer to various RSR′ patterns (≥1 R′ or notching of S wave or R wave) with or without Q wave in 2 or more contiguous leads corresponding to a major coronary artery territory on the routine 12-lead electrocardiograms (ECGs).Results The follow-up period was similar in both groups (P=0.319). During the 1-year follow-up, the incidence of major composite endpoint event was significant difference between the two groups in this study (P=0.001). The rate of all-cause death was 7.48% for the fragmented QRS complex group and 0.94% for the non-fragmented QRS complex group (P=0.019). Cardiac death rate was 5.61% in the fragmented QRS complex group and 0.94% in the non-fragmented QRS complex group(P=0.098). The incidence of acute coronary syndrome and coronary artery revascularization were similar between the two groups during 1-year follow-up. The incidence of heart failure was also similar between the two groups.Conclusion In patients with acute anterior myocardial infarction who underwent percutaneous coronary intervention, the incidence of major composite endpoint event was significantly higher in patients with fragmented QRS complex than those without fragmented QRS complex. The all-cause mortality rate was significantly increased in patients with fragmented QRS complex.

fragmented QRS complex; acute anterior myocardial infarction; percutaneous coronary intervention

时间：2017-06-09 17∶26 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1726.022.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.027]

R542.2+2

2016-11-03)

*Corresponding author， E-mail：15801095812@163.com