乳腺癌并发第二原发甲状腺癌1例报告

侯丁丁 凌煜玮 康 骅

(首都医科大学宣武医院普外科，北京 100053)

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乳腺癌并发第二原发甲状腺癌1例报告

侯丁丁 凌煜玮 康 骅*

(首都医科大学宣武医院普外科，北京 100053)

乳腺癌并发第二原发甲状腺癌分为同时性诊断和异时性诊断，乳腺癌能增加第二原发甲状腺癌的发病率，但发病机制尚未阐明，其中激素、激素相关受体、基因易感性、治疗相关影响研究较多，治疗方式仍主要参考各自指南，基于目前乳腺癌并发第二原发甲状腺癌的风险增加，须加强乳腺癌病人甲状腺的随访，现结合文献将首都医科大学宣武医院普外科1例乳腺癌并发第二原发甲状腺癌的诊治经过报道如下，希望对乳腺癌并发第二原发甲状腺癌的诊断与治疗提供有价值的信息。

1 病例资料

病人女性，54岁，主因发现左乳肿物10 d入院，既往有高血压病史5年，无乳腺肿瘤家族史。查体：双侧乳房大小对称，无乳头内陷，左乳外上象限可触及约6.0 cm×3.0 cm×2.5 cm 大小肿物，质地偏硬，边界不清，活动度差，与皮肤及胸壁无粘连；左侧腋窝可触及数枚肿大淋巴结，质硬，较大者约1.5 cm×1.0 cm，似有融合，可推动。乳腺B超：左乳外上象限可见5.3 cm×3.3 cm×2.9 cm低回声肿物，边界不清，可见毛刺样突出及点状强回声；左侧腋窝可见多个淋巴结，较大者约1.5 cm×1.0 cm，髓质消失，内可见斑点状强回声。乳腺钼靶检查：左乳外上象限大片簇状细小多形性钙化，左腋窝可见多个体积增大淋巴结影，考虑恶性，BI-RADS 5类(图1)。

乳腺MRI检查：左乳内可见大小约6.5 cm×2.7 cm×3.2 cm肿物；左侧腋窝增大淋巴结显著强化，BI-RADS 分类5类。左乳肿物粗针穿刺，病理报告：导管原位癌，不除外浸润。胸片、腹部超声及全身骨显像未见肿瘤转移灶。在全身麻醉下行左侧乳腺癌改良根治术，术后病理：浸润性导管癌(Ⅱ级)，体积约6.0 cm×5.0 cm×2.0 cm，腋窝淋巴结癌转移(17/27)，雌激素受体(estrogen receptor， ER)(-)，孕激素受体(progesterone receptor, PR) (-)，Her-2(3+)，Ki-67(+,局灶30%)，分期pT3N3M0。根据乳腺癌的组织病理分子分型决定行化学治疗(以下简称化疗)+赫塞汀靶向治疗。选用EC-TH方案(表柔比星100 mg/m2+环磷酰胺600 mg/m2，2周1次， 4周期；序贯紫杉醇80 mg/m2+赫塞汀2 mg/kg，每周1次，12周期；后赫赛汀以6 mg/kg，3周1次，用满1年)。术后第14天开始化疗，在行TH化疗的第11周期因颈部不适行甲状腺超声检查，结果发现峡部偏右可见一低回声结节，大小约1.7 cm×1.1 cm，边界不规则，左侧颈部可见多个淋巴结，较大者1.4 cm×0.6 cm，右颈部未见肿大淋巴结回声(图2)；行细针穿刺活检，病理报告：细胞核有异形性，呈毛玻璃样，可见核沟及核内包涵体，考虑甲状腺乳头状癌。

图1 左乳钼靶Fig. 1 Mammography of left breast

A: large amount of scattered microcalcifications in craniocaudal position；B: multiple enlarged lymph nodes in mediolateral oblique position.

图2 甲状腺B超Fig.2 Thyroid ultrasonography

A: thyroid nodule；B：left cervical lymph node.

化疗结束后第 33天，在全麻下行甲状腺癌改良根治术(甲状腺全部切除术+右侧颈侧区淋巴结清扫术)。术后病理结果: 甲状腺乳头状癌，体积约1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，局部侵及纤维被膜及周围脂肪组织，颈部淋巴结转移6/44(图3)。术后给予左甲状腺素钠片(优甲乐)2.5 μg/kg行促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)抑制治疗及131I-NaI行清灶治疗。另外，在甲状腺癌行131I治疗4周前还进行了胸壁及腋窝外放射治疗。随访至2016年12月2日，乳腺癌与甲状腺癌均未见局部复发及远处转移。

图3 甲状腺石蜡病理Fig.3 Thyroid paraffin pathology(HE staining, 100×)

2 讨论

第二原发恶性肿瘤(secondary primary malignancy，SPM)分为同期诊断和异期诊断，同期诊断是指两原发恶性肿瘤诊断间隔时间在6个月内，并且具有各自的形态学特点及组织病理学特点；本例病人属于同期诊断。与普通人群相比，Joseph等[1]发现乳腺癌并发第二原发甲状腺癌的风险明显增高(SIR=1.59 ；95%CI=1.28～1.99，P<0.01)，另有资料[2]显示，45岁之前诊断为乳腺癌，并发第二原发甲状腺癌的发生风险最大(RR=2.3；95%CI=1.1～4.4)，提示女性激素可能在乳腺癌与甲状腺癌的共同发病机制中占有重要地位。Park等[3]对518例乳腺癌病人进行研究，发现第二原发甲状腺癌的发生率为2.5%，并发现第二原发甲状腺癌病人通常表现为甲状腺癌分期较早，淋巴结转移较少，预后相对较好，但在此病例中甲状腺癌出现多发颈部淋巴结转移。乳腺癌病人除发生甲状腺第二原发癌外，尚可发生于对侧乳腺、子宫内膜、卵巢、结肠、肺、皮肤、骨髓系统等，但以甲状腺癌的相关报道最为多见[4]。

目前对于乳腺癌与甲状腺癌同时或者异时发生的机制不是十分清楚，一般从两者的相关激素、激素受体、易感基因、综合治疗等方面进行研究[5-6]。乳腺和甲状腺均为激素依赖性内分泌器官，因此，有研究人员[7]提出与乳腺癌与甲状腺癌之间可能通过雌激素、甲状腺激素或者相关受体等起作用；研究[6]显示，β-雌二醇可以明显刺激甲状腺癌细胞的增生，而且呈现时间和浓度依赖性，并且该作用被雌激素拮抗剂三苯氧胺所抑制，并且甲状腺癌组织的ER的表达明显高于癌旁组织；正常情况下，甲状腺能持续表达钠碘同向转运体(sodium-iodide symporter，NIS)，而只有妊娠或者泌乳期乳腺才有功能性的NIS表达，NIS能介导碘的吸收，但在80%的乳腺癌和90%的甲状腺癌均能检测到NIS基因的表达，推测NIS可能在甲状腺癌与乳腺癌共发生中起着重要作用。基因易感性在乳腺癌与甲状腺癌之间也研究较多，蛋白激酶B(protein kinase B，PKB)基因的激活和细胞周期检测点激酶(cell cycle checkpoint kinase，CHEK2)基因的变异可能在甲状腺癌和乳腺癌的发生发展中起到重要作用[8]。目前文献[9]报道对乳腺癌病人行外放射治疗未增加甲状腺癌的发病风险，对于全身部位而言，乳腺癌的外放射治疗虽能增加SPM的发生风险(RR=1.2，95%CI=1.1～1.3，P<0.001)，但并未增加甲状腺癌的发生风险(RR=0.8，95%CI=0.4～1.4，P=0.383)[10]。

目前对乳腺癌与甲状腺癌的双原发癌的治疗主要参考各自指南，若无远处转移应遵循以手术治疗为主[11]。对于异时性诊断，应按先发病先治疗；对于同时性诊断，因甲状腺癌的进展多较为缓慢、生物学行为相对惰性、疗效及预后相对较好，故可先治疗乳腺癌，在乳腺癌治疗间歇期或待病情完全缓解后再行甲状腺癌的手术治疗，但当病人出现声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等情况，可优先处理甲状腺癌。第二原发甲状腺癌的手术方式，通常为甲状腺全切除术或/和颈侧区淋巴结清扫术；对于甲状腺微小乳头状癌并且无淋巴结转移者，可以行甲状腺单侧腺叶切除术加峡部切除术，如有美容要求，也可考虑通过乳腺癌原腋窝部切口行腔镜下甲状腺手术，以避免颈部切口瘢痕形成[3]。有关乳腺癌术后放疗和甲状腺癌术后131I治疗的顺序问题，建议先行乳腺癌外放射后再行甲状腺癌131I治疗，间隔不少于4周。其余后续治疗方案根据病理分型及复发风险，按照目前指南要求执行。目前还不确定对乳腺癌病人常规行甲状腺超声筛查是否总体获益，但对于有甲状腺癌家族史或者既往有放射线暴露史等高危因素者，可定期行甲状腺超声检查[1，12-13]。

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编辑 孙超渊

北京卫生系统高层次卫生技术人才学科带头人培养项目(2011-2-28)，高等学校博士学科点专项科研基金资助课题(20111107110001)。This study was supported by the Beijing Municipal Health System Academic Leaders of High-Level Health Personnel Program (2011-2-28)， the Specialized Research Fund for the Doctoral Program of Higher Education of China (20111107110001).

时间：2017-06-09 17∶50 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1750.048.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.028]

2017-01-10)

*Corresponding author， E-mail：kanghua@xwh.ccum.edu.cn