VAC负压辅助愈合技术治疗下肢急性坏死性筋膜炎1例

张 博 任世祥 王志为 林 源

(首都医科大学附属北京朝阳医院骨科, 北京 100020)

· 病例报告 ·

VAC负压辅助愈合技术治疗下肢急性坏死性筋膜炎1例

张 博 任世祥 王志为 林 源*

(首都医科大学附属北京朝阳医院骨科, 北京 100020)

急性坏死性筋膜炎首先由Jones于1871年描述，1952年由Wilson正式命名[1]。它是一种罕见但致命的软组织感染，以浅筋膜和相邻组织的迅速扩展性坏死为特征，常伴有全身中毒性休克。在发病初期其发病部位的皮肤主要表现为红斑与温度明显升高等，然后逐渐出现水疱及破溃流脓等现象，而在早期握雪感与组织坏死等典型症状比较少见，易与蜂窝组织炎、丹毒及气性坏疽等相混淆，常常误诊[2]。本病常常是多种细菌的混合感染，发病凶险，发展迅速，伴有寒战、高热等全身中毒症状，如果诊断和处理不及时，病死率可高达30%以上[3-7]。其预后取决于是否能够早期的诊断，诊断后是否可以积极广泛切开，清创引流是否彻底，是否能够给予足够好的全身综合支持治疗[8-11]。

1 临床资料

病人，男，55岁，左侧股骨颈骨折术后骨愈合，为取内固定入院，既往糖尿病病史。髓内钉取出术后第2天出现全身皮疹，对症治疗后好转。术后第3天过敏症状反复并加重，给予开瑞坦、甲强龙等相关对症治疗后，全身过敏症状缓解。术后第4天开始体温逐渐升高，并伴有左下肢明显浮肿，张力较大，膝前内侧出现少许水泡，皮肤发红，皮温高，急查血常规见中性粒细胞较高，予万古霉素抗感染，但效果不明显，大腿前内侧及外侧水泡逐渐加大，皮肤颜色变暗，并有血性渗出。鉴于病人病情进展迅速，大腿肿胀明显伴有坏死物质渗出，全身感染中毒症状明显，并出现早期感染中毒性休克表现，抗生素不能有效控制，初步判断病人患急性坏死性筋膜炎的可能性较大。遂于术后第7天急诊行清创术，术中切开至深筋膜，见大量豆渣样坏死渗出组织流出，约200 mL，向内侧及远端探查，见坏死组织多积聚于深浅筋膜之间，形成大腿前侧较广范围的坏死性腔隙，反复清创后开放伤口返回病房。菌种培养报告：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌。伤口双氧水、0.9%(质量分数)氯化钠注射液、庆大霉素间断换药，见大腿前内侧及远端外侧皮肤颜色发黑，与周围正常组织结构界限鲜明(图1)。病人全身中毒症状未明显改善，遂于1周后行二次清创术，手术中切除坏死皮肤，并清除皮下组织(图2)。坏死皮肤区域覆盖亲水材质的聚乙烯醇泡沫型合成敷料(孔径200～400 μm)，并采用持续高负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)治疗，负压值-300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。放置后3 d病人伤口引流量骤减，且伤口敷料局部出现膨隆，考虑可能为泡沫材料堵塞以致引流不畅，遂予以去除，改用负压辅助愈合(vacuum-assisted closure，VAC)系统(Kinetic Concepts公司, San Antonio, TX,美国)继续治疗(图3)。伤口敷料采用美国KCI公司生产的开孔结构设计的聚氨酯泡沫敷料(VAC GranuFoamTM黑色敷料，孔径为400～600 μm)。更改敷料48 h以内，采用-125 mmHg的持续低负压吸引模式，每天引流量约100～250 mL。随着引流量的减少，48 h后更改为5∶2间歇低负压吸引模式，此后每天引流量波动于20～50 mL。观察病人的伤口敷料干燥、清洁，且渗液引流通畅。1周后再次行局部伤口清创，见创面内无明显渗液，组织无水肿坏死，伤口愈合环境保持湿润，肉芽组织新鲜，生长态势良好，遂取对侧大腿内侧皮肤行患肢植皮术，植皮区仍然使用VAC护创敷料覆盖，采用-125 mmHg的持续低负压吸引模式进行伤口引流。1周后去除敷料，见植皮区皮肤全部成活，无明显坏死及渗出(图4)。经过1年随访观察，病人局部皮肤、软组情况明显好转，全身感染中毒症状明显得以控制，各项指标逐渐恢复正常，但患肢股四头肌明显萎缩，大腿植皮区感觉减退，左侧膝关节活动度受限(屈伸活动0～30°)，负重行走伴有跛行(图5)。

图1 第一次清创后开放伤口Fig.1 The first time wound dressing after debridement The skin color was black at medial and distal lateral of the thigh.

图2 第二次清创Fig.2 The second time wound dressing Removed the dead skin and made further debridement.

图3 VAC系统Fig.3 VAC system

Put the GranuFoam dressing and set dual sucking disc；VAC: vacuum-assisted closure.

图4 植皮区皮肤全部成活Fig.4 All of the skin-grafting survival With no necrosis and leak.

图5 随访1年植皮区皮肤愈合情况Fig.5 Skin situation after 1 year follow up

2 讨论

本病例是取内固定术后出现的大腿大面积严重的急性坏死性筋膜炎，在临床上实属罕见，极容易误诊或漏诊，延误病情从而导致更为严重的后果。从本例病人的诊疗过程总结有以下经验：(1)对于糖尿病病人及免疫功能低下者应提高意识：尽可能地减少伤口暴露的时间，必要时预防性应用抗生素。本病例病人术后曾经出现过类似急性过敏的症状，在这种抵抗力低下的时期，更容易出现感染；(2)要早期诊断：本病例是在术后 7 d后才有了坏死性筋膜炎的诊断，此时已出现大量的皮下组织及筋膜的坏死，尽管进行了彻底的清创，但从时间上讲，诊断还是不够及时。(3)负压引流的合理使用：负压辅助愈合系统，可以通过在伤口处施加负压，从而帮助拉拢伤口边缘，去除局部感染物，并从细胞水平积极促进肉芽组织形成。在本病例治疗过程中，先使用了VSD引流，但是很快就出现了堵管的现象。因此改用了孔径较大的VAC敷料，其相对于传统负压产品，其对负压参数可以进行精确的调控；较大的敷料孔径，可以降低堵管的概率，并大大增强治疗的安全性能。(4)全身营养支持：医生必须要时刻注意病人水、电解质、酸碱平衡状况，补充每天消耗的热量，出入达到轻度的正平衡，从而有利于提高机体防御能力。(5)早期的功能恢复：肢体的坏死性筋膜炎，尤其是髋关节的感染，必须要进行早期的功能活动，在本病例中，忽略了这一点，所以病人术后出现了肌肉萎缩和膝关节活动障碍，值得进行经验的总结。

[1] Scheid C, Dudda M, Jäger M. Necrotizing fasciitis-a clinical diagnosis [J]. Der Orthopade, 2016，45(12):1-7.

[2] 李龙珠, 李大伟, 申传安,等. 负压封闭引流技术在四肢严重坏死性筋膜炎病人治疗中的应用[J]. 中华烧伤杂志, 2015, 31(2):98-101.

[3] 朱长举, 王万鹏, 罗志毅,等. 持续封闭负压引流技术治疗急性坏死性筋膜炎疗效观察[J]. 中华急诊医学杂志, 2010, 19(5):544-545.

[4] Harbrecht B G, Nash N A. Necrotizing soft tissue infections: a review[J]. Surg Infec, 2016, 17(5)：503-509.

[5] 汪颖厚, 辛世杰, 杨栋,等. 急性坏死性筋膜炎诊治体会[J]. 中华普通外科杂志, 2013, 28(4):270-272.

[6] 丁晓斌, 刘洪均, 熊爱兵,等. VSD应用于治疗急性坏死性筋膜炎的临床效果观察[J]. 泸州医学院学报, 2015, 38(6):550-553.

[7] 刘智, 刘树清, 李京生,等. 肢体坏死性筋膜炎的诊断与治疗[J]. 中国矫形外科杂志, 2005, 13(22):1750-1751.

[8] 李文轶, 孙瑜帆, 付立杰. 急性坏死性筋膜炎的诊疗体会[J]. 中国保健营养, 2016, 26(27):144.

[9] 狐鸣, 彭灵智, 邱志胜,等. 躯干急性坏死性筋膜炎1例[J]. 中国现代医药杂志, 2016, 18(3):87-88.

[10]陈庆明，李明.右小腿增生性筋膜炎误诊分析[J].临床误诊误治，2015，28(8)：54-56.

[11]Hadeed G J, Smith J, O′Keeffe T, et al. Early surgical intervention and its impact on patients presenting with necrotizing soft tissue infections: A single academic center experience[J]. J Emerg Trauma Shock, 2016, 9(1):22-27.

编辑 慕 萌

国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项项目(201302007)。This study was funded by Health Industry Scientific Research Projects of the National Health and Family Planning Commission (201302007).

时间：2017-06-09 17∶39 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1739.040.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.029]

2017-01-17)

*Corresponding author， E-mail：Linyuan@medmail.com.cn