超声心动图下心外膜脂肪组织与冠状动脉狭窄程度的相关性研究

朱铭

·论著·

超声心动图下心外膜脂肪组织与冠状动脉狭窄程度的相关性研究

朱铭

目的 分析冠状动脉狭窄患者的心外膜脂肪组织(epicardial adipose tissue，EAT)的厚度，探讨EAT厚度对冠脉狭窄严重程度的诊断价值。方法 将156例患者纳入研究对象，均行冠状动脉造影(coronary arteriography，CAG)，其中冠脉狭窄≤50%者70例为对照组，>50%者86例为试验组，其中狭窄在50%～75%者54例，狭窄75%～90%者18例，狭窄90%～100%者14例。所有受试者行经胸超声心动图测定EAT厚度。回顾性分析心外膜脂肪组织厚度与冠脉狭窄程度的关系。结果 试验组患者EAT的厚度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，ANOVA分析显示，冠状动脉轻度、中度、重度狭窄组之间的EAT厚度差异及Gensini 积分差异均有统计学意义(P<0.05)，Pearson相关分析结果显示，冠状动脉狭窄的Gensini积分与EAT厚度呈显著正相关(r=0.780，P=0.000)。结论 心外膜脂肪组织厚度与冠状动脉狭窄程度呈正相关，可能是一个评价冠心病的辅助指标。

心外膜脂肪组织；冠状动脉狭窄；冠状动脉造影；超声心动图

心外膜脂肪组织(epicardial adipose tissue，EAT)是一种特殊的内脏脂肪组织。一般分布在心脏的表面，对机体不但有积极作用，同时也能产生负面影响[1]。目前，它的发生机制及对机体的影响还未完全透彻阐明，但是越来越多的研究证明，心外膜脂肪的增加会使心血管疾病及代谢综合征的风险相应增加[2]。众所周知，CAG是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)的金标准，而心脏二维超声能较清晰的测量心外膜脂肪组织的厚度，且其价格较其他检查偏低，是一种简便实用的方法。本临床研究通过对156例患者的临床资料行回顾性分析，并查看冠状动脉造影结果，超声测量所有患者EAT厚度，评价EAT厚度对冠状动脉狭窄程度的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年4月至2016年6月就诊于中国石油天然气集团公司中心医院心内科，并行冠状动脉造影检查筛选出符合标准的病例共计156例作为研究对象，其中男86例，女70例;年龄38～71岁,平均(55.5±5.7)岁。全部研究对象均无严重肝肾功能异常、恶性心律失常、严重心力衰竭、瓣膜病、先天性心脏病及其他系统疾病。记录患者姓名、性别、年龄、身高和体重，并计算出体重指数(Body Mass Index，BMI)，及相关生化检验结果。

1.2 检查方法

1.2.1 冠状动脉造影术:使用德国西门子公司的Artis Zee Floor心血管造影机，通过5F OPTITORQUE多功能冠状动脉造影导管以15帧/s的速度多体位投照采集图像，手推造影剂时用力均匀，保持速度一致。左冠状动脉常规投照体位为正位+足位25°(AP+Cau25°，图1)、正位+头位25°(AP+Cra25°，图2)、右前斜30°+头位25°(RAO30°+Cra25°，图3)、右前斜30°+足位25°(RAO30°+Cau25°，图4)必要时加行左前斜45°+头位25°(LAO45°+Cra25°)和左前斜45°+足位30°(LAO45°+Cau30°)，右冠状动脉常规投照体位为左前斜位45°(LAO45°)、正位+头位25°(AP+Cra25°)。通过DSA光盘刻录工作站进行刻录CAG结果，并于ADViewer软件对CAG结果图像进行分析，由两名以上经验丰富的心内科介入医师判断，并仔细记录结果。

1.2.2 根据美国心脏协会(American Hear t Association，AHA)冠状动脉血管图像分段评价标准和Gensini 积分系统对每支血管病变程度进行定量评定[3]：管腔狭窄程度1%～25%记1分，26%～50%记2分，51%～75%记4分，76%～90%记8分，91%～99%记16分，100%(即完全闭塞)记32分。对不同节段冠脉进行评分，左主干病变得分×5；左前降支或左回旋支近段×2.5，左前降支中段×1.5，左前降支远段×1；对角支的第一对角支×1，第二对角支×0.5；左回旋支中、远段×1；右冠状动脉病变近、中、远和后降支均×1，左室后支×0.5；每位患者冠脉病变程度的最终积分为各分支积分之和。1支或1支以上主要冠状动脉(指左冠状动脉主干，前降支，回旋支，右冠状动脉)狭窄程度>50%者，可诊断为冠心病(试验组)。其余为非冠心病患者(对照组)。规定狭窄程度50%～75%为轻度狭窄，75%～90%为中度狭窄，90%～100%为重度狭窄。

1.2.3 心外膜脂肪厚度测定:采用Vivid E8 彩色多普勒超声仪，选用M5S探头，频率为2.5 MHz。①定位于胸骨旁长轴切面，舒张末期冻结图像，取样线垂直于右室游离壁，放置主动脉瓣环处，测量右室游离壁与心包膜脏层之间的心外膜脂肪厚度；②定位胸骨旁短轴切面(乳头肌水平)，同样于舒张末期冻结图像，取样线垂直室间隔，测量右室游离壁与心包膜脏层之间的心外膜脂肪厚度。测量3 个或3个以上心动周期的动态图像，取其均值，最后EAT厚度数值则为以上两个切面的EAT厚度平均值。

图1 正位+足位25°图2 正位+头位25°图3 右前斜30°+足位25°图4 右前斜30°+头位25°

2 结果

2.1 患者临床资料比较 对2组患者年龄、性别、BMI、三酰甘油、总胆固醇、HDL-C、LDL-C进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组患者EAT的厚度[(5.3±1.1)mm]高于对照组[(4.8±0.7)mm]，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

项目试验组(n=86)对照组(=70)t(χ2)值P值年龄(岁)56．0±6．155．0±5．01．1260．262性别[男，例(%)]49(57．0)39(55．7)0．0250．874BMI(kg/m2)26．3±3．725．2±4．11．7830．076总胆固醇(mmol/L)4．5±1．04．5±1．00．3920．696三酰甘油(mmol/L)1．7±0．71．6±0．51．2080．229HDL⁃C(mmol/L)1．5±0．61．7±0．6-1．7040．090LDL⁃C(mmol/L)2．6±0．92．8±1．1-1．6240．106EAT(mm)5．3±1．14．7±0．73．946<0．001

2.2 冠状动脉轻度、中度、重度狭窄组之间两两比较 冠脉轻度狭窄、中度狭窄和重度狭窄3组之间的EAT均值之间的差异均有显著的统计学意义(F=89.684，P=0.000)，3组之间Gensini积分差异均有统计学意义(F=254.578，P=0.000)。见表2。

狭窄程度组别例数EAT(mm)Gensini积分轻度狭窄544．7±0．810．2±5．0中度狭窄185．9±0．228．3±6．0重度狭窄147．1±0．660．8±14．9

2.3 EAT厚度与Gensini 积分的关系 EAT厚度与冠状动脉Gensini 积分的相关性分析：Pearson相关分析结果显示，冠状动脉狭窄的Gensini积分与EAT呈显著正相关(r=0.916，P=0.000)。见表3。

因变量分组P值95%CIEAT 1 20．000-1．698～-0．832 30．000-2．946～-1．993 2 10．0000．832～1．698 30．000-1．771～-0．638 3 10．0001．993～2．946 20．0000．638～1．771Gensini积分 1 20．000-23．057～-12．972 30．000-56．143～-45．030 2 10．00012．972～23．057 30．000-39．174～-25．969 3 10．00045．030～56．143 20．00025．969～39．174

注：1：轻度狭窄组；2：中度狭窄组；3：重度狭窄组

3 讨论

内脏脂肪是人体脂肪众多脂肪之一，主要存在于腹腔内，如大网膜、肠系膜、肝脏、肾脏等组织器官，对人的内脏起着支撑、稳定和保护的作用。心外膜的脂肪是指沉积在心脏的内脏脂肪，成人中，心外膜脂肪普遍存在于房室沟和室间沟内，有时甚至覆盖整个心外膜表面。EAT可分泌多种激素和细胞因子：如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、抵抗素、脂联素、内脂素等，引起多种代谢异常，与冠状动脉粥样硬化的发生发展密切相关[4]。

本研究中试验组和对照组之间年龄、性别比例、BMI、TG、TC、HDL-C及LDL-C之间的差异无统计学意义(P<0.05)。EAT厚度试验组大于对照组，差异有统计学意义(P>0.05)。说明冠心病患者的EAT厚度普遍大于非冠心病患者。

1955年，心外膜脂肪被解剖学家Reiner等[5]发现，2003年，医学家对EAT引起重视，并首次由Iacobellis等[6]通过磁共振成像和超声心动图测量出来，他们发现，经胸超声心动图测量的右心室游离壁前方EAT厚度与MRI测量的腹部内脏和心外膜脂肪体积有明显的相关性。后来，学者们又证实EAT厚度与代谢综合征相关。他们认为，内脏型肥胖是代谢综合征的危险因素，会增加胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和高血压等的风险。心外膜脂肪与腹部脂肪密切相关，原因可能为二者胚胎时期起源相同；即都来源于婴儿的棕色脂肪组织。故心外膜脂肪组织是重要的心血管及代谢的风险指标[7]。心外膜脂肪组织增加冠脉病变风险的另外一个因素可能是，心外膜脂肪组织作为一个内分泌或旁分泌器官。生物学研究表明，脂肪组织尤其是内脏脂肪，存在表达分泌蛋白的众多基因，其中几种分泌的生物活性因子(如脂肪细胞因子等)在冠心病的发展过程中起重要作用[8]。

有学者在行冠状动脉旁路移植手术时采集患者EAT，并同时采集该患者皮下脂肪，应用实时聚合酶链反应(PCR)检测心外膜和皮下组织中各种分子mRNA表达水平及其与临床数据之间的关系。发现IL-6、IL-1β、MCP-1 mRNA水平较皮下脂肪显著升高，而EAT组织中IL-6、IL-1β、NPR-C、MCP-1、肾上腺髓质激素水平在冠心病患者中较非冠心病者高[9]。Mazurek等[10]学者认为EAT可分泌多种炎性介质。以上研究都证明了EAT具有内分泌功能的说法。另外Chen等[11]通过对比冠心病患者及非冠心病患者EAT组织，发现冠心病患者EAT组织中脂联素明显偏低，尤其在老年冠心病患者，随冠状动脉病变程度加重，心外膜脂联素水平下降[12]。 而脂联素通过抑制血管内皮细胞的增殖及平滑肌细胞的迁移从而抑制受损血管内膜的增厚，达到保护血管的作用。通过比较，证明EAT的厚度是影响冠心病发生的危险因素[13]，这证明EAT组织对冠心病有一定预测价值。本研究结果表明，冠心病患者EAT厚度明显高于非冠心病患者，而EAT的厚度和冠脉病变狭窄程度成正比，与Gensini积分呈显著正相关。

本研究之所以采用超声心动图检测EAT，是因为相对于MRI或CT而言，心脏超声花费时间少，价格低廉，有普遍适用性，较容易的评价患者的心脏结构及功能，而且高频超声测量心外膜脂肪组织厚度与冠心病危险因素关系密切[14]。然而临床工作中心外膜脂肪容易与心包积液混淆，造成误差，需要临床医生仔细判断。另外，本研究采用单中心、小规模回顾性研究，也可能增加误差。尚需大规模多地区前瞻性研究予以证实。

由此可见，在一定条件下，EAT细胞能产生大量的生物活性物质诱导炎性反应，通过分泌多种促炎细胞因子/脂肪因子[15]，在心血管疾病的发病机制中起着关键作用。到目前为止，冠心病的治疗方法中并没有将消除EAT作为一种治疗手段。本研究可能为拓宽心血管疾病治疗领域提供参考。

1 Iacobellis G，Barbaro G．The double role of epicardical adipose tissue as pro-and anti-inflammatory organ．Horm Metab Res，2008，40：442-445．

2 李浙成，童跃锋，胡智星，等．心外膜脂肪组织厚度与代谢综合征的关系．中华内分泌代谢杂志，2007，23：164-165．

3 Gensini GG．A morem eaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease．Am J Cardiol，1983，51：601-606．

4 Sacks HS，Fain JN．Human epicardlal adipose tissueI a renew．Am Hcart J，2007，153：907-917．

5 Reiner L，Mazzoleni A,Rodriguez FL．Statistical analysis of the epicardial fat weight in human hearts．Am Arch Path01，1955，60：369-373．

6 Iacobellis G，Assael F，Ribaudo MC，et al．Epicardial fat from echocardiography：a new method for visceral adipose tissue prediction．Obes Res，2003，11：304-310．

7 Iacobellis G，Ribaudo MC，Assael F，et al．Echocardiographic epicardial adipose tissue is related to anthropometric and clinical parameters of metabolic syndrome：a new indicator of cardiovascular risk．J Clin Endocrinol Metab，2003，88：5163-5168．

8 Chaowalit N，Somers VK，Pellikka PA，et al．Subepicardial adipose tissue and the presence and severity of coronary artery disease．Atherosclerosis，2006，186：354-359．

9 Shibasaki I，Nishikimi T，Mochizuki Y，et al．Greater expression of inflammatory cytokines，adrenomedullin，and natriuretic peptide receptor-C in epicardial adipose tissue in coronary artery disease．Regul Pept，2010，165：210-217．

10 Mazurek T，Zhang L，Zalewski A，et al．Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators．Circulation，2003，108：2460-2466．

11 Chen XZ，Jiao ZY，Wang L，et al．Roles of Human Epicardial Adipose Tissue in Coronary Artery Atherosclerosis．Huazhong Univ Sci Technol，2010，30：589-593．

12 周朝元,张杰,付庆林,等．心外膜脂肪脂联素水平与冠状动脉病变程度的关系．中华老年心脑血管病杂志，2015，17：270-272．

13 周亮亮,程训民,张启高,等．年龄和性别差异对心外膜脂肪体积与冠心病相关性的影响．医学研究生学报，2014，27：51-54.

14 张淼源,钟敏等．高频超声及结合心脏探头测量心外膜脂肪组织(EAT)厚度与冠心病危险因素关系研究．现代医用影像学， 2015，24：14-17.

15 朱肖,邓小军,涂逸轩,等．心外膜脂肪组织与心血管疾病的研究进展．生物化学与生物物理进展，2016，43：1038-1047.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.029

065000 河北省廊坊市，中国石油天然气集团公司中心医院心内科

R 445.1

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1002-7386(2017)16-2505-03

2017-04-10)