基于患者视角的医患关系影响因素研究

韩 宇，钟 胜

基于患者视角的医患关系影响因素研究

韩 宇，钟 胜

医患关系是医疗活动中最基本、最重要、最活跃的一种人际关系。我国正处于转型期，医患关系因受多方因素影响更趋复杂，从患者视角研究医患关系，有重要现实意义。该研究采用定性分析方法建立指标体系，针对不同层次的患者展开大样本调查，利用因子分析对指标体系进行修正，得到医患关系评价指标体系，并结合结构方程模型进行定量分析，得到医患关系各影响因素及其影响程度。这对医患关系的综合评价有一定指导意义，对构建和谐医疗关系有参考价值。

医患关系；患者视角；结构方程模型；调查指标体系；影响因素

现代社会，高新医学技术层出不穷，医疗体制不断更新，医患关系也越来越社会化、复杂化。随着互联网逐渐普及，各种线上医疗活动也推动传统医患关系进一步改变。医患关系有狭义和广义两种含义。相对于狭义只关注医生和患者之间的关系，广义医患关系涵盖的主体更加多元化。医方包括整个医疗卫生服务群体，患方包括患者、患者的亲属、单位等相关主体。①梁雪梅、张金萍、高岱峰：《医患关系影响因素及对策》，《解放军医院管理杂志》2009年第8期。可见，医患关系受到多个主体的影响，而现有研究关注的主体相对单一，大多只关注医生和患者两个影响主体，如孙涛、季学磊、曹佳音等学者的研究。②孙涛、王硕、王娜、樊立华、曹德品、王菲、张良、王刚、弓箭：《结构方程模型下医患关系质量测量模型的构建与验证》，《中国医院管理》2014年第4期；季学磊、葛艺东、朱峰岭、朱苏月、姜兰兰、徐明亮、崔人喜、王谊雯、汪琦、何思忠：《构建和谐医患关系的实践与探讨》，《中华全科医学》2014年第12期；曹佳音：《从患者的维度看医患关系》，《中国医学伦理学》2008年第4期。相对国外，国内对医患关系紧张成因的研究较多，如范舒雅、林玉芳、林蜜、轩萱等人，③范舒雅：《构建和谐医患关系的对策研究》，吉林大学硕士学位论文，2005年；林玉芳：《和谐医患关系构建研究》，山东大学硕士学位论文，2009年；林蜜：《医患关系失谐及缓解对策研究》，湖南大学硕士学位论文，2009年；轩萱：《构建和谐医患关系研究》，复旦大学硕士学位论文，2010年。而对各影响主体之间的相互关系及其对医患关系的作用情况研究较少。对影响主体之间的相互作用研究对医患关系改进极其重要，只有清楚了各主体之间的作用情况，才能有针对性地提出改进意见，促进医患和谐。

此前我们曾从医者视角和医患双方角度对医患关系作了初步探讨。④韩宇、钟胜：《基于医务人员视角的医患关系影响因素研究》，《四川大学学报》(哲学社会科学版)2015年第6期；韩宇、钟胜、侯露：《多主体医患关系综合评价指标体系构建》，《重庆大学学报》(社会科学版)2016年第4期。考虑到患者是医患关系的核心主体之一，故本文从患者视角出发，首先通过文献梳理分析医患关系各影响主体之间的结构并提出患者视角多维医患关系评价指标体系，再通过因子分析对指标进行修正，最后结合结构方程模型分析各影响主体的相互作用，在此基础上提出相应建议，为医患关系改善提供参考。

一、患者视角医患关系指标体系设计

(一)医患关系影响因素指标体系设计

结合上述文献，本文将医患关系影响主体归纳为五方面因素：政府因素、医院管理因素、医务人员因素、媒体因素、患者因素。政府因素属于顶层设计，对医患关系最直接的影响主要体现在医疗卫生投入、医疗卫生资源配置、医疗法制建设等方面。*轩萱：《构建和谐医患关系研究》，复旦大学硕士学位论文，2010年。政府顶层设计直接作用于医患关系模式，从根本上影响医患关系矛盾核心，例如完善的医保制度能够减轻患者医疗费用负担，使患者能够更理性地看待和处理风险。故对于政府因素的指标设计，本文主要从卫生投入、资源配置、法制建设入手，进而落实具体指标。医院管理因素是政府政策和患者之间的链接环节，其经营方针、服务流程、医务人员管理方式等因素影响医患关系。*林玉芳：《和谐医患关系构建研究》，山东大学硕士学位论文，2009年。医院管理服务流程，直接作用于医疗服务过程，决定患者就医便利性，影响患者满意度。媒体因素则是从医疗政策宣传、知识普及，舆论导向等方面影响医患关系。患者对医疗新闻报道信任度高，媒体的传播对医患关系有一定影响。*阳欣哲：《媒体传播对医患关系影响研究》，上海交通大学博士学位论文，2012年。医务人员和患者因素是医患关系直接相互作用的两大因素。医患沟通、医患互信、相互理解等是医患接触中影响医患关系的核心因素，也是相关研究的重点。

本文患者视角医患关系指标体系的设计主要是基于对上述五大因素及其重要影响点的分析，同时参考文献，提出指标体系如表1所示。

表1 医患关系评价指标体系表

续表1

(二)指标体系修正

本文以成都市市民为调查对象，涉及不同性别、不同年龄段和不同收入的人群。总共发出正式问卷400份，采用列删法(指删去有缺失的被试，只用数据齐全的被试)剔出填答不完整和草率作答(同一单位出现多份雷同卷或无论何种题目都填答同一选项)的被测者，从而实际获得有效问卷335份。调查对象中男性180位(53.7%)，女性155位(46.3%)；年龄在20岁到45岁之间的156位(46.6%)，46岁到60岁之间的133位(39.7%)，60岁以上的有46位(13.7%)；家庭人均月可支配收入在 1000元以下的34位(10.1%)，在1001元到3000元之间的178位(53.1%)，在3001元到5000元之间的109位(32.5%)，在5000元以上的14位(4.2%)。

利用因子分析对初始医患关系评价指标体系进行修正。首先经检验，数据KMO值为0.953(大于0.8)，同时Bartlett球体检验显著性概率是0.000(小于0.01)，说明数据适合做因子分析。按照主成分分析法、最大方差旋转法提取特征值大于1的公因子。按照每一个指标项目只在一个公因子中的负载大于0.5，在其他公因子的负载不超过0.4的准则对指标体系进行修正。修正后因子分析旋转成份矩阵如表2所示，修正后删除指标7、8、9、11、14、15、17、19。由表2可以看出，绝大多数指标均只在一个因子上有高载荷，尽管指标32仍在成份3和成份4上有一定重叠，但根据实际调研数据，删除指标32将对其他指标产生更大影响，故对该指标仍予以保留，并根据指标32与其他同成分指标含义比较将其归入成份3。此时，根据指标含义，可将五大影响因素归纳为四个主要因子，分别为：F1医疗服务过程因子、F2医疗政策环境因子、F3患者因子、F4媒体因子。

表2 修正后患者视角指标体系因子分析旋转成份矩阵

续表2

通过因子分析，从医患关系初始指标体系32个指标中筛选出24个。保留的指标在表1中第四列以“保留”字样标出，保留指标形成最终指标体系。

二、患者视角医患关系结构模型构建

(一)模型构建

通过因子分析，得到四个公因子：F1医疗服务过程因子、F2医疗政策环境因子、F3患者因子、F4媒体因子。患者视角医患关系结构模型构建基于以下假设：

医疗政策环境因子主要包含医疗制度建设、卫生资源配置、医疗费用等因素。目前医疗保障体系不完善、政府卫生费用支出低、个人卫生费用负担重造成的“看病贵”问题是导致医患关系不和谐的主要因素。而我国卫生资源分配向较发达地区倾斜，落后地区群众难于享受高质量医疗服务，这也是造成医患关系不和谐的重要因素。*范舒雅：《构建和谐医患关系的对策研究》，吉林大学硕士学位论文，2005年；林玉芳：《和谐医患关系构建研究》，山东大学硕士学位论文，2009年；林蜜：《医患关系失谐及缓解对策研究》，湖南大学硕士学位论文，2009年；轩萱：《构建和谐医患关系研究》，复旦大学硕士学位论文，2010年；岳玺中、王莉媛、毛静馥、任重鲁：《基于解释结构模型法的医患关系影响因素分析》，《医学与哲学》(A)2012年第7期。同时，政策环境也会影响舆论导向。故可提出假设：

H1：医疗政策环境因素影响医患关系；

H2：医疗政策环境因素影响医疗服务过程；

H3：医疗政策环境因素影响患者；

H4：医疗政策环境因素影响媒体；

医疗服务过程主要包含医务人员医疗技术服务水平、工作态度、医患沟通等因素。医务人员医疗技术水平与医疗纠纷直接相关，而医务人员工作态度和医患沟通质量会影响医患之间的相互理解，从而影响医患关系。同时，医疗服务质量易影响患者就诊情绪，低服务质量容易产生医患矛盾。*梁雪梅、张金萍、高岱峰：《医患关系影响因素及对策》，《解放军医院管理杂志》2009年第8期；孙涛、王硕、王娜、樊立华、曹德品、王菲、张良、王刚、弓箭：《结构方程模型下医患关系质量测量模型的构建与验证》，《中国医院管理》2014年第4期；季学磊、葛艺东、朱峰岭、朱苏月、姜兰兰、徐明亮、崔人喜、王谊雯、汪琦、何思忠：《构建和谐医患关系的实践与探讨》，《中华全科医学》2014年第12期；范舒雅：《构建和谐医患关系的对策研究》，吉林大学硕士学位论文，2005年；林玉芳：《和谐医患关系构建研究》，山东大学硕士学位论文，2009年；轩萱：《构建和谐医患关系研究》，复旦大学硕士学位论文，2010年。故可提出假设：

H5：医疗服务过程因素影响医患关系；

H6：医疗服务过程因素影响患者；

媒体因子主要包含报道的客观性及对医疗风险的正视。媒体对医疗行业的不公正评价会降低患者对医患关系的满意度。*曹佳音：《从患者的维度看医患关系》，《中国医学伦理学》2008年第4期；范舒雅：《构建和谐医患关系的对策研究》，吉林大学硕士学位论文，2005年；轩萱：《构建和谐医患关系研究》，复旦大学硕士学位论文，2010年。忽视医疗风险和局限，片面失实报道会挫伤医务人员积极性，导致医院信誉受到质疑，严重影响医患互信。*范舒雅：《构建和谐医患关系的对策研究》，吉林大学硕士学位论文，2005年；林玉芳：《和谐医患关系构建研究》，山东大学硕士学位论文，2009年。故可提出假设：

H7：媒体因素影响医患关系；

H8：媒体因素影响医疗服务过程；

H9：媒体因素影响患者；

患者因子主要包含其对医务人员的信任、对风险的正视、纠纷合理主张等因素。患者对医生缺乏信任会降低患者对医患关系的满意度。而患者基本医疗知识的匮乏、不能正视医疗风险等因素易影响医患相互理解，从而易产生医患纠纷。同时患者自我维权把握过度、方式偏激，则会导致医疗秩序混乱、激化医患矛盾。*曹佳音：《从患者的维度看医患关系》，《中国医学伦理学》2008年第4期；范舒雅：《构建和谐医患关系的对策研究》，吉林大学硕士学位论文，2005年；林玉芳：《和谐医患关系构建研究》，山东大学硕士学位论文，2009年；轩萱：《构建和谐医患关系研究》，复旦大学硕士学位论文，2010年。故可提出假设：

图1 初始患者视角医患关系结构模型

H10：患者因素影响医患关系；

根据以上假设，提出患者视角医患关系影响模型如图1。

(二)模型修正及结论分析

结构方程模型(Structural Equation Modeling,SEM)是一种非常通用的线性统计建模技术，常被用于探究涉及不可直接观测变量间的复杂关系。*易丹辉：《结构方程模型》，北京：中国人民大学出版社，2008年。本文利用结构方程模型探究医患关系影响因素间的作用及其对医患关系的影响程度。为了测度模型的拟合效果，常用指数有χ2/df，RMSEA，NFI，CFI等。拟合标准见表3。

表3 修正后患者视角指标体系因子分析旋转成份矩阵

根据图1建立初始结构方程模型，并利用最大似然法估计模型参数。按照修订指数不断修正模型至拟合指数显示模型拟合效果较好后，得到修正模型如图2。

图2 患者视角医患关系修正结构模型

其中患者对医患关系的影响未能通过t检验，本文认为，这与被试者群体有一定关系。被试者均为患者，大部分被试者认为自身在医患关系相关影响方面均能做到较好的水平，而对医患关系评价却不高，故结果显示患者因素的影响不明显。但患者保持对医务人员的尊重和信任、配合医疗活动的开展、正视医疗技术的局限等因素对医患关系的影响很重要，有必要纳入考虑范围，所以模型中对该路径仍予以保留。修正模型拟合指数如表3所示。拟合指标显示修正模型能较好拟合，可接受修正模型。

由图2可得，基于患者视角，各因素对医患关系整体影响分析如下：

1.医疗政策环境对医患关系整体影响度为：0.8426

(1)医疗政策环境→医患关系：0.34

(2)医疗政策环境→医疗服务过程因素→医患关系：0.5×0.71=0.355

(3)医疗政策环境→医疗服务过程因素→患者因素→医患关系：0.5×0.44×0.04=0.0088

(4)医疗政策环境→媒体因素→医疗服务过程因素→医患关系：0.72×0.25×0.71=0.1278

(5)医疗政策环境→媒体因素→医疗服务过程因素→患者因素→医患关系：0.72×0.25×0.44×0.04=0.0032

(6)医疗政策环境→媒体因素→患者因素→医患关系：0.72×0.27×0.04=0.0078

2.医疗服务过程对医患关系的整体影响度为：0.7276

(1)医疗服务过程→医患关系：0.71

(2)医疗服务过程→患者因素→医患关系：0.44×0.04=0.0176

3.媒体因素对医患关系的整体影响度为：0.1927

(1)媒体因素→医疗服务过程因素→医患关系：0.25×0.71=0.1775

(2)媒体因素→医疗服务过程因素→患者因素→医患关系：0.25×0.44×0.04=0.0044

(3)媒体因素→患者因素→医患关系：0.27×0.04=0.0108

4.患者因素对医患关系仅有直接影响，影响度为：0.04

另外，假设H3(政策环境直接影响患者)和H7(媒体直接影响医患关系)未能通过假设检验。医疗政策环境目前对患者并没有产生明显的影响，说明我国政策法规的执行力度是有待加强的，要把政策法规落到实处，真正让老百姓得到实惠。而媒体对医患关系的直接影响未能通过假设检验，说明在患者看来媒体主要是通过传播信息从而实现对医患关系的间接作用。

三、结论与建议

根据结构方程模型分析结果，医疗政策环境因子综合影响力最大，其对医患关系的间接影响略大于直接影响，但两者都占有重要的位置。良好的政策环境对构建和谐医患关系有极强的推动力。修正后的政府因素指标主要包含卫生资源分配和医疗过程各项监管。这些指标是患者视角下政府因素的主要着力点。因此建议相关部门实地调研各地区卫生资源需求和供给情况，按需分配医疗资源，同时促进医疗资源间的流动，使全国医疗水平协同发展。同时，加强医疗过程监管，促进医疗过程标准化，费用透明化、公开化，尽力消除信息不对称带来的医患误解，改善患者就医体验。

在患者看来，医疗服务过程是对医患关系直接影响最大的因素，医务人员的服务水平、工作态度、沟通技巧等均会在很大程度上影响医患关系。医疗服务整体水平的提高，对构建和谐关系发挥着至关重要的作用，包含医院管理因素和医务人员因素。修正后的医院管理因素指标主要包含医疗技术及服务管理、医务人员激励、医疗费用。因此，建议医院管理部门从质量管理出发，将医疗服务流程清晰化，责任明确化，使医疗质量把控有章可循。定期调查患者满意度并实施改进计划。对于医务人员激励方面，积极探寻合理的薪酬分配制度，不断完善医务人员职业生涯发展规划，激励其工作热情。修正后的医务人员因素指标主要包含医疗技术、合理诊治、沟通交流等。由此，建议医务人员不断完善自身技术水平，同时注意与患者的沟通交流方式，促进医患相互理解，减少纠纷。

媒体因素对医患关系的影响主要是间接的，指标包含对医疗风险的客观性认识及医疗纠纷报道的中立立场。因此，媒体作为信息的载体，要普及医疗常识、正视医疗风险，同时，关注医疗服务的过程和结果，并且在报道中保持中立，对公众做出正确的引导。

模型结果显示患者对医患关系影响极小，但这只是从患者角度来看，在现实中患者作为医患关系主导的一方，需要认清自己所处的位置，不能把所有问题都归责于医方。尽量多了解医疗常识，合理对待当前医疗政策环境和医务系统中的不足，加强理解沟通，增进医患理解和信任，从而在多方共同努力下促进医患关系和谐发展。

(责任编辑:李慧宇)

A Study on Factors Affecting Doctor-Patient Relationship from the Patient's Perspective

Han Yu， Zhong Sheng

Doctor-patient relationship is the most important interpersonal relationship involved in medical service. As China is experiencing a rapid social transformation, quite a number of factors affect and complicate the doctor-patient relationship. It is of practical significance to explore this relationship from the patients' perspective. This study, using a qualitative approach, conducts a survey on patients of different backgrounds, and through analysis, comes up with an index system for assessing doctor-patient relationship. With a quantitative analysis from the structural equation model, this study finds out the various factors influencing doctor-patient relationship and their relative degrees of influence. We hope that this study will contribute to a harmonious doctor-patient relationship.

doctor-patient relationship, the patients' perspective, structural equation model, index system for investigation, relevant factors

韩宇，四川大学医学管理处，四川大学商学院博士生；钟胜，四川大学商学院教授(成都 610064)

四川省社会科学“十二五”规划2014年度项目“多主体医患关系综合指数构建及应用研究”(SC14E032)、成都市科技惠民计划项目“多源多视角医患关系综合指数构建及应用研究”(2013惠民工程-10)

R197.1

A

1006-0766(2017)04-0036-07

§医疗与社会管理§