术前胆道引流对胰十二指肠切除术后影响的Meta分析

贺学荣， 张宝华， 龚建平

(1 重庆市永川区人民医院 肝胆外科， 重庆 402160； 2 重庆医科大学附属第二医院，重庆市重点肝胆外科学实验室 肝胆外科， 重庆 400010)

论著/胆道疾病

术前胆道引流对胰十二指肠切除术后影响的Meta分析

贺学荣1， 张宝华2， 龚建平2

(1 重庆市永川区人民医院 肝胆外科， 重庆 402160； 2 重庆医科大学附属第二医院，重庆市重点肝胆外科学实验室 肝胆外科， 重庆 400010)

目的旨在评估术前胆道引流(PBD)对胰十二指肠切除术(PD)后的并发症及短期病死率的影响。方法检索PubMed、Embase、Cochrane等数据库以及美国主要消化有关杂志在2010年1月1日-2017年1月1日发表的PBD对PD影响的最新研究。采用RevMan5.3软件对手术后总并发症发生率、术后感染发生率、术后吻合口瘘发生率、术后短期病死率进行统计学分析。结果最终纳入8篇文献共2687例患者，分为PBD组(PD术前经PBD处理)和n-PBD组(PD术前未经处理)。在短期病死率方面，PBD组与n-PBD组无明显统计学差异[比值比(OR)=1.19，95%可信区间(CI)：0.79～1.80，P=0.41]；术后总并发症发生率和术后感染发生率方面，PBD组比n-PBD组明显增高(OR=1.95，95%CI：1.24～3.06，P=0.004；OR=2.37，95%CI：1.45～3.87，P=0.000 5) ；术后吻合口瘘的发生率两组间无明显统计学差异(OR=1.43，95%CI：0.95～2.14，P=0.09)。结论术前减黄无法对患者术后预后带来益处，会增加术后总发症及术后感染发生率。因此，不推荐PBD作为PD的常规术前处理。

胆道疾病； 胰十二指肠切除术； 引流术； Meta分析

发生于胆道及胆道周围或乏特氏壶腹周围的恶性肿瘤往往会引起胆道梗阻，大约有20%的患者可以经过手术切除治愈[1]。胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy,PD或whipple术)常被用于治疗上述患者，由于该术式涉及器官多，手术时间长，常常发生多种严重并发症，如术后出血、胆胰瘘、胃排空障碍等，影响患者的生存率及术后生活质量。故选择合适的手术时机，适当的术前术后处理对该手术的实施具有重要意义。

胆道梗阻是需行PD治疗患者的常见合并症，胆汁淤积会导致包括肝功能、肾功能、心脏功能等多器官功能损伤，也可能导致机体免疫力下降，甚至影响凝血功能[2]。高胆红素血症被认为是外科手术术后预后不良的潜在危险因素。有证据[3]表明术前行胆汁引流可以改善患者的免疫状况及营养状况，减少感染发生的风险。从1935年开始，就有学者提出whipple术分两步进行，其中重要的一步就是胆汁引流。至今，也有学者认为，减黄手术可以作为梗阻性黄疸患者术前的常规治疗手段。

术前胆道引流(preoperative biliary drainage,PBD)分为内引流术和外引流术两种。内引流通常选用经内镜奥狄括约肌切开及放置胆道支撑管或胆道支架，外引流通常使用经皮肝内胆管穿刺、经皮胆囊或肝胆管穿刺技术实现[4]。患者经PBD后可能出现减黄失败或减黄效果不理想等后果[5-6]。

2013年Fang等[7]的Meta分析讨论了该内容，其包含6项随机对照试验(RCT)，但总体样本量小。Fang等对病死率、不良事件发生率和住院天数进行了系统评价，仅对病死率进行了Meta分析。2016年Moole等[8]的Meta分析包含了1981年-2011年30年间的多篇临床回顾性队列研究及RCT，其时效性较差。目前PBD对PD的效果目前仍存在较大争议，每年都有这方面新文章的发表。故认为更具有时效性的综合性评价类文章能更好总结近期该领域的研究进展。

在本篇Meta分析中，共检索出1981年-2017年有关术前减黄对于PD影响的文章32篇，在文章分析过程中发现，距今时间较久的文献的观察指标和评价标准都与目前观点存在差异。另外，由于外科学发展迅速，治疗观念和手段都在不断改进，故笔者选取了2010年-2017年有关PD术前引流对手术影响的最新研究，包括RCT、单中心观察研究、前瞻性群组分析及回顾性队列研究在内的8篇相关文献[9-16]。二次分析中主要针对患者并发症的发生率、病死率、术后感染发生率、住院天数等进行分析。

1 材料与方法

该系统评价及Meta分析过程根据PRISMA标准进行[17-18]。

1.1 纳入标准 (1)所有病例均经PD治疗;(2)分为术前处理为经内引流或外引流行PBD组(PBD组)及未处理的对照组(n-PBD组); (3)术前肿瘤无转移; (5)研究对象均为临床对照研究病例，无论是否随机或使用盲法；(6)文章发表年限在2010年之后。

1.2 排除标准 (1)只采用了1种治疗方法, 未作对比研究;(2)肿瘤存在远处转移或存在其他病变;(3)没有报告术后并发症发生率，包括总并发症发生率、吻合口瘘发生率、术后感染发生率等，及未报告术后病死率;(4)文献质量偏低，即NOS评分低于6分。

1.3 数据采集和筛选 系统检索文献数据库PubMed、Embass、Cochrane等。为保证纳入研究的时效性，检索时间限定为2010年1月1日-2017年1月1日。手动检索主要检索美国主要消化学有关杂志近3年发表的文献。当纳入研究中的数据不能明确或不完整时联系作者确定。检索关键词为：preoperative biliary drainage、malignant obstructive jaundice、pancreatic head cancer、periampullary malignancy、cholangiocarcinoma、pancreaticoduodenectomy、malignant biliary stricture、mortality、morbidity、bile leak、pancreatic fistula、wound infection、length of hospital stay、complications、 meta-analysis、systematic review等。具体筛选流程见图1。

图1 文献检索及筛选流程图

1.4 文献质量标准 在临床试验中，变量控制的RCT拥有较高可信度。随机性、盲法、偏倚控制等可作为评价指标。但是，在没有控制变量的临床研究中尚无统一的评价指标。因此，本文评价文章质量根据研究者发表文献所属期刊的影响因子及文章本身的NOS评分。为避免主观偏见，文献质量评价由2 名研究人员独立进行并交叉核对，如遇分歧协商讨论解决或由第3 名研究人员解决。

1.5 统计学方法 数据使用 RevMan5.3 软件进行分析。采用χ2检验评估纳入研究结果间的异质性，若齐性检验P<0.05，则各研究间具有高度异质性，若P>0.05，则可认为各研究具有同质性；I2>50%时 Meta分析采用随机效应模型，I2<50%，Meta分析采用固定效应模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究基本信息 最终选定8篇文献并从中提取数据(n=2687)，其中包含2篇RCT及6篇单中心病例对照研究。2687例患者PBD方式主要为经皮肝穿刺置管引流(percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD)、经内镜Oddi括约肌切开支架引流或经内镜Oddi括约肌切开鼻胆管引流。其中纳入研究的特征及患者的预后特征总结见表1，2。

2.2 术后并发症发生率 本文所提到的并发症包括严重并发症及非严重并发症，以Clavien等的分级方法[19](既Ⅰ级和Ⅱ级为保守治疗可以治愈的并发症，Ⅲ级为需要局部或全麻下手术干预的并发症，Ⅳ级并发症伴随多器官功能衰竭，Ⅴ级并发症需要30 d内再次手术或死亡)，本文并发症含义为Ⅰ～Ⅳ级并发症总称。PBD组和n-PBD组组间具有高度异质性(P<0.001,I2=84%)，采用随机效应模型，结果显示，2组间差异有统计学意义[比值比(OR)=1.95，95%可信区间(CI)：1.24～3.06，P=0.004](图2)。

2.3 术后感染发生率 术后创伤感染发生率，既术后手术伤口或引流液细菌培养阳性的发生率。以OR作为效应指标，PBD组和n-PBD组组间存在中度异质性(P=0.003，I2=68%)，采用随机效应模型，结果显示，2组间差异有统计学意义(OR=2.37，95%CI：1.45～3.87，P=0.000 5)(图3)。

图3 术后创伤感染发生率的比较

2.4 术后吻合口瘘发生率 PBD组和n-PBD组组间具有中度异质性(P=0.004，I2=66%)，采用随机效应模型，结果显示2组间差异无统计学意义(OR=1.43，95%CI：0.95～2.14，P=0.09)(图4)。

表1 纳入研究基本信息(例)

注:ENBD,经内镜鼻胆管引流术；ERCP，经内镜逆行胰胆管造影

表2 纳入研究患者预后基本信息

注：1)吻合口瘘为胰瘘+胆瘘；2)控制了研究对象的黄疸指数；3)住院天数为中位数

图4 吻合口瘘发生率的比较

2.5 术后短期病死率 8篇文献中7篇给出了患者短期病死率(排除肿瘤复发因素)的情况，PBD组和n-PBD组间无异质性(P=0.59,I2=0)，采用固定效应模型，结果显示，2组间差异无统计学意义(OR=1.19，95%CI：0.79～1.80，P=0.41)(图5)。

图5 术后病死率森林图

2.6 敏感性分析及发表偏倚 无论是PBD组还是n-PBD组,并发症、术后感染率、吻合口瘘的发生率、术后短期病死率等都各自用固定效应模型或随机效应模型计算, 得到的结果与合并的结果相似。再对每个比较研究做漏斗图(图6),发现散点基本呈倒漏斗状分布, 左右对称, 提示没有发表偏倚, 故所得结论相对可靠。

图6 各部分漏斗图 a:术后并发症； b:术后吻合口瘘；

3 讨论

通过本文发现，PBD并没有对伴有胆道梗阻的黄疸患者行PD术后带来获益。PBD会增加患者感染等并发症的几率。PBD对患者病死率及吻合口瘘的发生率无明显影响。本文选取的文献整体发表年限新、发表刊物有一定权威性，运用统计方法及统计原理科学有效，对临床工作有一定的指导意义；本文也存在不足之处，每篇文章的权重比差异较大，如Liu等[14]的研究纳入了94例患者为研究对象，而Sahora等[15]纳入的研究共包含1000个病例。由于不同文章对并发症发生严重程度的界定标准不同，故本文选取总并发症发生率进行Meta分析而非严重并发症发生率。这些都是可能对结论造成偏倚的因素。另外，仅有4篇文章给出了患者住院天数的统计，无法形成有效的对比数据模型。8篇文章均缺少长期随访结果，故无法评价PBD对行PD患者的远期生存率影响。

有研究[20]指出将患者根据胆红素情况分为3组(正常组、中度升高组、重度升高组)，术后患者并发症情况并无差异，分别为49%、50%、52%。PBD本身也存在并发症可能。在对PD术后并发症的分析中发现，总体分析显示PBD组的总并发症发生率与n-PBD组存在明显统计学差异。PBD(包括内引流和外引流)作为有创操作，增加了患者的痛苦和经济负担。所以可以认为PBD治疗对改善患者术后并发症发生并无益处。高胆红素血症会导致内环境中包括IL-6在内的多种细胞因子和内毒素的水平增加[20-21]，增加感染风险。ENBD为侵入性操作，可显著增加胆道感染的风险，有研究[22]表明PTCD也可能增加了手术相关感染率。本文纳入的8篇文献均发现PBD组感染率比n-PBD组高。虽然无法对ENBD和PTCD的影响分别作出评价，但总的看来，PBD将加重患者手术感染的风险，故目前可以得出，PBD对减少患者术后感染并无助益。

吻合口瘘(包含胆瘘和胰瘘)的发生率从另一个侧面表现了患者细胞的再生能力和自愈能力。Lin等[9]和van der Gaag等[10]的研究中PBD组吻合口瘘发生率低，而Sahora等[15]的研究则表现为发生率相似。汇总分析发现，PBD组吻合口瘘的发生率无明显统计学意义。可以认为PBD对减少患者术后吻合口瘘并无助益。

在短期病死率的比较中发现PBD组与n-PBD组组间并无统计学差异。由于缺乏远期随访资料，故无法比较术前PBD对患者远期病死率的影响。由于患者术后远期病死率主要与肿瘤的复发转移有关，PBD对其的影响性较低，故可以认为，PBD在临床上无法改善患者术后病死率。

Sahora等[15]在进行了单中心病例对照研究后指出，PBD对患者并发症及病死率的影响无统计学差异，鉴于医疗资源有限，患者在等待手术时可以采用PBD作为姑息治疗手段。但从本文结果看来，PBD对患者术后感染、并发症发生率均有负面影响，PBD增加了患者的住院时间、心理负担和经济负担，故不推荐PBD作为PD术前的常规治疗。

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引证本文：HE XR, ZHANG BH, GONG JP. Effect of preoperative biliary drainage on complications and short-term mortality after pancreaticoduodenectomy: a Meta-analysis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1749-1753. (in Chinese) 贺学荣， 张宝华， 龚建平. 术前胆道引流对胰十二指肠切除术术后影响的Meta分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1749-1753.

(本文编辑：王亚南)

Effectofpreoperativebiliarydrainageoncomplicationsandshort-termmortalityafterpancreaticoduodenectomy:aMeta-analysis

HEXuerong,ZHANGBaohua,GONGJianping.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,ThePeople′sHospitalofYongchuanDistrict,Chongqing402160,China)

ObjectiveTo investigate the effect of preoperative biliary drainage (PBD) on complications and short-term mortality after pancreaticoduodenectomy (PD).MethodsRelated databases such as PubMed, Embase, and the Cochrane Library, as well as main gastroenterological journals in the US, were searched for the articles on the effect of PBD on PD published from January 1, 2010 to January 1, 2017. Reviews Manager 5.3 software was used for the statistical analysis of the incidence rates of total complications, infection, and anastomotic fistula and short-term mortality rate after surgery.ResultsEight articles involving 2687 patients were included in the meta-analysis. These patients were divided into PBD group and non-PBD group according to whether they underwent PBD before PD. There was no significant difference in short-term mortality rate between the PBD group and the non-PBD group (odds ratio [OR]=1.19, 95% confidence interval [CI]: 0.79-1.80,P=0.41). Compared with non-PBD group, the PBD group had significantly higher incidence rates of total postoperative complications (OR=1.95, 95%CI: 1.24-3.06,P=0.004) and postoperative infection (OR=2.37, 95%CI: 1.45-3.87,P=0.000 5). There was no significant difference in the incidence rate of postoperative anastomotic leak between the two groups (OR=1.43, 95%CI: 0.95-2.14,P=0.09).ConclusionPBD does not bring benefits to patients′ prognosis after surgery and it may increase the incidence rates of total postoperative complications and postoperative infection. Therefore, PBD is not recommended as conventional preoperative treatment for PD.

biliary tract diseases; pancreaticoduodenectomy; drainage; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.024

2017-04-13；

：2017-05-09。

贺学荣(1972-)，男，主要从事肝胆病学研究。

龚建平，电子信箱：zbh19910613@163.com。

R657.4

：A

：1001-5256(2017)09-1749-05