经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统三孔法腹腔镜胆囊切除术的疗效比较

李 琦， 吴海滨

(延安市人民医院 肝胆外科， 陕西 延安 716000)

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统三孔法腹腔镜胆囊切除术的疗效比较

李 琦， 吴海滨

(延安市人民医院 肝胆外科， 陕西 延安 716000)

目的探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统三孔法腹腔镜胆囊切除术的效果。方法选取2015年1月-2016年12月延安市人民医院收治的胆囊结石和胆囊息肉患者62例，按住院单双号分为2组，三孔组(n=32)采用三孔法腹腔镜胆囊切除术，单孔组(n=30)采用单孔腹腔镜胆囊切除术。对比分析2组患者手术时间，术中出血量，腹壁美容度评分，术前和术后1、3 d的视觉模拟量表(VAS)评分，镇痛药使用情况，术前和术后24 h肝功能指标ALT、AST、ALP水平，住院费用及随访1个月并发症发生情况。计量资料组内比较采用配对t检验，2组间比较采用t检验，计数资料2组间比较采用χ2检验。结果单孔组患者术后腹壁美容度评分高于三孔组[(4.89±0.10)分 vs (3.15±0.34)分，t=4.910，P=0.039]，术后住院时间短于三孔组[(2.58±0.53) d vs (4.35±0.24) d，t=-5.459，P=0.032]，手术时间长于三孔组[(78.15±4.21) min vs (50.84±5.12) min，t=4.455，P=0.047]，术后1、3 d的VAS评分低于三孔组[(4.72±0.58)分 vs (6.37±0.45)分，t=-7.060，P<0.001；(3.24±0.83)分 vs (5.45±0.94)分，t=-4.644，P<0.001]，术后使用镇痛药的比例低于三孔组(20.0% vs 37.5%，χ2=6.768，P=0.009)。2组患者术后24 h的ALT、AST、ALP水平均升高，且单孔组ALT、AST、ALP水平均低于三孔组(P值均<0.001)。随访1个月，2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论单孔腹腔镜胆囊切除术手术创伤小，术后疤痕不明显，患者痛觉感受轻，对手术皮肤外观效果较满意，并且该手术方式不会增加并发症，对肝功能影响较小。但与三孔腹腔镜胆囊切除术相比，所需手术时间较长。

胆囊结石病； 息肉； 胆囊切除术， 腹腔镜； 治疗结果

胆囊结石和胆囊息肉均是普外科的常见疾病，发病率较高，一般采取腹腔镜胆囊切除术进行治疗[1]。腹腔镜胆囊切除术自1987年问世以来，在临床外科治疗中已累积了大量的手术经验，而且也由三孔法逐渐过渡到单孔[2]。术后手术切口部位无疤痕不仅是患者的追求，也是当前腹壁无痕手术的研究热点[3]。与三孔法手术相比，单孔腹腔镜胆囊切除术最突出的特点即微创与美观[4]。笔者对单孔与传统三孔腹腔镜胆囊切除术的疗效及安全性进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月-2016年12月本院收治的胆囊结石和胆囊息肉患者。按入院单双号将患者分为2组，单号为三孔组，给予传统三孔腹腔镜胆囊切除术；双号为单孔组，给予单孔腹腔镜胆囊切除术。纳入标准：(1)术前均经B超、CT检查确诊；(2)经本院伦理委员会批准，患者知情并同意开展研究。排除：心血管疾病、肝肾功能不全、上腹部手术史、自身免疫性疾病患者。

1.2 手术器械及方法

1.2.1 手术器械 30°电子腹腔镜、10 mm Trocar、5 mm Trocar、5 mm无损伤抓钳、5 mm分离钳、5 mm电凝钩、5 mm超声刀、5 mm 剪刀、5 mm 钛夹。

1.2.2 手术方法 术前准备及麻醉与常规腹腔镜胆囊切除术相同。(1)单孔组：患者气管插管全麻，仰卧分腿位，术者站于患者左侧，助手站于右侧，经脐上缘做20～22 mm弧形切口，逐层切开皮下组织、腹白线、腹横筋膜、腹膜逐层进腹，于切口下缘中央气孔直接插入1.0 cm Trocar观察腹腔情况，于第一个Trocar左上侧插入5 mm Trocar，右上侧插入5 mm Trocar，呈倒“品”字形，皮下3个孔道不互通，利用腹直肌和腹直肌鞘防漏气。左侧5 mm作为主操作孔，右侧5 mm作为副操作孔，10 mm作为观察孔。置入腹腔镜，通过5 mm Trocar放入超声刀和剪刀。用抓钳提起哈氏袋使胆囊三角露出。超声刀切开胆囊三角前浆膜，抓钳分离出胆囊管，钛钳结扎胆囊管并将其剪断，近端留2枚钛夹，解剖出胆囊动脉，上钛夹后电凝钩离断。沿胆囊床剥离胆囊，冲洗创面后彻底止血，冲洗液洗净，拔除Trocar，检查切口无出血后，常规缝合腹膜与皮下组织。(2)三孔组：分别经脐下缘、剑突下与右锁骨中线肋缘下切口穿刺，置入腹腔镜、牵引器与电钩等，其余操作步骤与单孔组相同。

1.3 观察指标 (1)手术情况：观察并记录2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用。腹壁美容度评分采用自主设计的调查问卷，用于术后患者对于腹壁手术效果的满意度评分，非常不满意计1分，不满意计2分，一般计3分，满意计4分，非常满意计5分；(2)采用视觉模拟量表(VAS)评分对术前，术后1、3 d的痛觉感受进行评分，分值越低，痛觉感受越轻；记录两组患者术后镇痛药物的使用情况；(3)采用全自动生化分析仪对患者术前、术后24 h的ALT、AST、ALP水平进行检测；(4)术后随访1个月，观察2组患者是否有皮下气肿、腹壁血肿、切口感染等并发症发生。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入胆囊结石和胆囊息肉患者62例，其中三孔组32例，男21例，女11例，平均年龄(52.3±8.5) 岁，胆囊结石26例，胆囊息肉6例；单孔组30例，男18例，女12例，平均年龄(53.6±9.8)岁，胆囊结石25例，胆囊息肉5例。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 手术情况比较 单孔组患者手术时间长于三孔组，术后患者腹壁美容度评分高于三孔组，术后住院时间短于三孔组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。2组患者手术均获得成功，无1例中转。

2.3 痛觉感受和镇痛药使用情况比较 术后 1、3 d，单孔组患者VAS评分明显低于三孔组，术后使用镇痛药的比例亦低于三孔组(P值均<0.05)(表2)。

表1 2组患者手术指标比较

表2 2组患者VAS评分及镇痛药使用情况比较

2.4 肝功能指标比较 2组患者术后24 h的ALT、AST、ALP水平均升高，且单孔组的ALT、AST、ALP水平均明显低于三孔组(t值分别为36.30、23.00、13.90，P值均<0.001)(表3)。

表3 2组患者肝功能指标比较

注：与单孔组术后24 h相比，1)P<0.001

2.5 术后并发症情况 随访1个月，单孔组出现1例皮下气肿，1例腹壁血肿，并发症发生率为6.7%；三孔组出现1例切口感染，1例皮下气肿，1例腹壁血肿，并发症发生率为9.4%。2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

腹腔镜手术具有切口小、创伤小和术后恢复快等优点，是治疗胆囊良性病变的常用术式[5-7]。现今社会，人们尤其是女性对皮肤外观的要求日益增高，术后无瘢痕或瘢痕极小是患者和医师共同追求的目标[8]。随着腹腔镜器械和操作技术的逐渐发展，腹腔镜胆囊切除术也从原来的三孔发展为单孔，更符合微创手术的理念[9]。单孔腹腔镜手术是在传统腹腔镜手术基础之上发展而来，由于其更加微创并具有美容的优势，故已被广泛应用[10-12]。

本研究结果显示，单孔组患者术后腹壁美容度评分高于三孔组，术后住院时间短于三孔组(P值均<0.05)，2组术中出血量和住院费用差异无统计学意义，单孔组手术操作时间长于三孔组(P<0.05)，2组患者手术均获得成功，无中转。经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术因手术创口小，并且能利用脐部天然凹陷隐藏切口瘢痕，故腹壁美容度评分较高。手术切口的大小与患者住院时间呈正相关，切口越小，患者出院时间越早。腹腔镜手术所需仪器设备费用高昂，二者在住院费用方面相比，无明显区别。值得注意的是，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术所需手术时间较长，这与单孔腹腔镜手术在临床推广不久，手术经验积累不足有关。而传统三孔法腹腔镜手术经过多年临床实践，充分避免了单孔腹腔镜胆囊切除术在视野及操作三角方面存在的问题，故其所需手术时间较短。

单孔腹腔镜手术只有1个手术切口，无剑突下及右侧肋缘切口，避免了术中损伤表皮神经及腹壁神经。故单孔腹腔镜手术后可无需镇痛药止痛，随着创口愈合，痛觉感受显著下降。本研究结果证实，术后1、3 d单孔组患者VAS评分明显低于三孔组，术后使用镇痛药的比例低于三孔组(P值均<0.05)。

术后24 h 2组患者ALT、AST、ALP水平均增高，且单孔组ALT、AST、ALP水平低于三孔组(P值均<0.001)，说明单孔腹腔镜胆囊切除术对肝功能影响较小。进一步研究发现，随访1个月，2组均有少数并发症发生，并发症发生率比较无明显差别，但三孔组有1例切口感染，这提示单孔腹腔镜手术术后切口感染风险较低。

综上所述，单孔腹腔镜胆囊切除术手术创伤小，术后疤痕不明显，患者痛觉感受轻，对手术皮肤外观效果较满意，并且该手术方式不会增加并发症，对肝功能影响较小。但与三孔腹腔镜胆囊切除术相比，所需手术时间较长。

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引证本文：LI Q, WU HB. Clinical effect of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy versus conventional three-trocar laparoscopic cholecystectomy with three holes: a comparative analysis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1758-1761. (in Chinese) 李琦， 吴海滨. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统三孔法腹腔镜胆囊切除术的疗效比较[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1758-1761.

(本文编辑：葛 俊)

Clinicaleffectoftransumbilicalsingle-portlaparoscopiccholecystectomyversusconventionalthree-trocarlaparoscopiccholecystectomywiththreeholes:acomparativeanalysis

LIQi,WUHaibin.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,Yan′anPeople′sHospital,Yan′an,Shaanxi716000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy versus conventional three-trocar conventional laparoscopic cholecystectomy.MethodsA total of 62 patients with gallstones or gallbladder polyps who were admitted to Yan′an People′s Hospital from January 2015 to December 2016 were enrolled, and according to the admission number, these patients were divided into three-trocar group with 32 patients treated with laparoscopic cholecystectomy with three holes and single-port group with 30 patients treated with single-port laparoscopic cholecystectomy. The two groups were compared in terms of time of operation, intraoperative blood loss, abdominal wall beauty score, Visual Analogue Scale (VAS) score before surgery and at 1 and 3 days after surgery, application of analgesics, levels of liver function parameters alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), and alkaline phosphatase (ALP) before surgery and at 24 hours after surgery, hospital costs, and complications during the 1-month follow-up. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the matchedt-test was used for comparison before and after treatment. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.ResultsCompared with the three-trocar group, the single-port group had a significantly higher abdominal wall beauty score after treatment (4.89±0.10 vs 3.15±0.34,t=4.910,P=0.039), a significantly shorter length of postoperative hospital stay (2.58±0.53 d vs 4.35±0.24 d,t=-5.459,P=0.032), a significantly longer time of operation (78.15±4.21 min vs 50.84±5.12 min,t=4.455,P=0.047), a significantly lower VAS score at 1 and 3 days after surgery (at 1 day after surgery: 4.72±0.58 vs 6.37±0.45,t=-7.060,P<0.001; at 3 days after surgery: 3.24±0.83 vs 5.45±0.94,t=-4.644,P<0.001), and a significantly lower proportion of patients who used analgesics (20.0% vs 37.5%,χ2=6.768,P=0.009). Both groups had significant increases in the levels of ALT, AST, and ALP after surgery, and the single-port group had significantly lower levels than the three-trocar group (allP<0.001). During the 1-month follow-up, there was no significant difference in the incidence rate of complications between the two groups (P>0.05).ConclusionTransumbilical sing-port laparoscopic cholecystectomy has small surgical trauma and invisible scars after surgery. Patients feel little pain and are satisfied with the appearance of skin at the surgical site. This surgical procedure does not increase complications and has little influence on liver function. It needs a longer time of operation compared with three-trocar laparoscopic cholecystectomy.

cholecystolithiasis; polyps; cholecystectomy, laparoscopic; treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.026

2017-03-10；

2017-03-29。

李琦(1975-)，男，副主任医师，主要从事肝胆外科研究。

R657.4

：A

：1001-5256(2017)09-1758-04