胆囊原发性恶性黑色素瘤1例报告

陈善鹏， 王智翔， 张小弟， 魏志力， 田 伟

(西安医学院 普外科， 西安 710068)

胆囊原发性恶性黑色素瘤1例报告

陈善鹏， 王智翔， 张小弟， 魏志力， 田 伟

(西安医学院 普外科， 西安 710068)

胆囊肿瘤； 黑色素瘤； 诊断； 治疗； 病例报告

恶性黑色素瘤是最具侵袭性和高度转移性的癌症之一，恶性程度高，远期生存期较短，远处转移最常见的部位是软组织、肺、肝、皮肤和脑，仅极少数患者发生胆囊转移[1]，胆囊恶性黑色素瘤比较少见，针对近期收治的1例胆囊原发性恶性黑色素瘤，结合文献，对其临床特征、诊断及治疗进行探讨。

1 病例资料

患者女性，56岁，因“持续性右上腹痛2 d”于2016年3月9日就诊于西安医学院。查体：右上腹轻度压痛，Murphy征阳性。血常规：WBC 9.41×109/L，中性粒细胞百分比 73.1%，淋巴细胞百分比 21.5%。腹部B超提示：胆囊大小约6.0 cm×2.4 cm×2.4 cm，囊壁毛糙，壁厚0.4 cm，腔内可探及直径2.0 cm强回声光团，后方声影明显。入院诊断：急性胆囊炎、胆囊结石。因患者疼痛明显，决定急诊行腹腔镜胆囊切除术，术中探查发现胆床周围小结节，考虑胆囊癌可能。中转开腹后见胆囊壁增厚，以体部及底部明显，苍白色，质地硬，胆囊床肝组织周围可见约0.6 cm苍白结节，肝十二指肠韧带内数枚淋巴结肿大融合，术中取肝脏结节快速冰冻切片，结果示：恶性肿瘤。行胆囊癌根治性切除、清扫周围淋巴结，放置T管。免疫组化结果(图1)：HMB45、S-100和vimentin均阳性，AFP、Glypican3 、Calretinin、EMA、CEA、CgA、CK20、 CK7、CD56均阴性 ，经陕西省病理学会疑难病例讨论后提示：胆囊恶性黑色素瘤浸及胆囊壁全层伴结石形成，淋巴管内见大量瘤栓，肝固有韧带旁淋巴结、肝内多发转移瘤结形成。术后进一步取皮肤、眼睛、胃、肠道、肛管、直肠、生殖道等行活组织检查均未见原发灶，予以达卡巴嗪等药物化疗，应用IL-2、重组人粒细胞集落刺激因子辅助免疫治疗。6个月后，患者出现肝门部及腹腔干周围淋巴结转移，予以局部放疗。术后10个月，患者死于多脏器功能衰竭，排除全身其他部位病灶，结合患者术后复发和转移方式，最终诊断为胆囊原发性恶性黑色素瘤。

图1 胆囊黑色素瘤病理结果 (HE染色，×100)

2 讨论

胆囊原发性恶性黑色素瘤十分罕见，自1907年Hambi和Wieting[2]报道第1例胆囊原发性恶性黑色素瘤以来，截至目前，国内报道仅4例[3-4]，国外文献记载30余例[5-10]，累计尚不足40例。 患者发病高峰年龄为40～60岁，男女均可受累，部分患者合并胆囊结石。有研究[11]认为，胆囊原发性恶性黑色素瘤通常没有症状， 但肿瘤可堵塞胆囊管或胆总管引起急性胆囊炎或梗阻性黄疸。临床症状表现为右上腹部疼痛、恶心、呕吐、厌食、消瘦，少数患者合并胆道出血。查体可见黄疸、Murphy征阳性，多数患者因急、慢性胆囊炎就诊后确诊。关于胆囊原发性恶性黑色素瘤的组织学来源尚有争议，多数学者认可的观点为：胚胎发育期间，源自神经嵴的黑色素细胞迁移至胆囊，在炎症、结石等多种因素刺激下逐渐恶变为恶性黑色素瘤[8]。B超是胆囊黑色素瘤的首选检查手段，有助于发现胆囊内肿块或息肉，多普勒超声显示病灶内血流丰富。另外，CT、MRI均可显示病灶，(18F-脱氧葡萄糖)PET/CT扫描有助于发现微小病灶。目前大多数学者支持的胆囊原发性恶性黑色素瘤诊断标准由Allen和Spitzzhi制订，后经Heath和Womack修订[10]：(1)肿瘤是孤立性的，发生于胆囊黏膜浅层；(2)肿瘤呈息肉状或乳头状；(3)病灶或邻近上皮内出现交界变化，且通过仔细询问病史及全身检查，排除其他位置的原发灶。该病主要与转移性胆囊恶性黑色素瘤鉴别，二者仅从病灶特征、病理免疫表型难以区分，所以上述标准第3条是诊断胆囊原发性恶性黑色素瘤的重要依据。本例患者经仔细询问病史，既往没有皮肤黑痣切除史，进一步行全身及局部检查，未发现胆囊外黑色素瘤存在，明确诊断为胆囊原发性恶性黑色素瘤。

胆囊原发性恶性黑色素瘤预后极差，与肿瘤侵润、转移范围有关，病灶局限于胆囊患者，1年生存率达100%，发生广泛远处转移患者，1年生存率为0[8]。到目前为止，对于未发生转移的胆囊原发性恶性黑色素瘤应常规行胆囊切除术加局部淋巴结清扫，尽可能的行根治性切除，可延长生存时间[6,12]，局部淋巴结清扫的作用尚待进一步讨论[5]。对于选择腹腔镜还是开放手术争议很大，许多学者推荐开放手术，典型的证据如Katz等[11]完成的3例腹腔镜胆囊切除术后2例患者出现Trocar处复发；但支持腹腔镜手术者认为，腹腔镜手术是避免肿瘤播散至胃肠道的最佳选择，在腹腔镜手术中使用标本袋取标本，可减少Trocar处的种植风险[1,9]。除手术治疗外，其他治疗方法包括化疗、免疫治疗、靶向治疗，但辅助治疗的作用仍存在争议[1,6]。研究[13]表明大剂量IL-2可减缓肿瘤进展。另外，近年来BRAF抑制剂和免疫疗法是研究热点，上述疗法通过刺激机体对肿瘤的免疫反应发挥作用，有研究[14-15]结果显示转移性黑色素瘤患者使用后总体生存率升高。

在本病例中，患者因急性胆囊炎症状行手术治疗，术中快速冰冻活组织检查提示胆囊恶性肿瘤，并已侵犯周围淋巴结及肝脏。开腹行胆囊肿瘤根治性切除术+周围淋巴结清扫以及肝脏部分切除，尽可能清理附近病灶，防止肿瘤进一步扩散，延长生存时间，使患者生存受益[16-17]。但对于已经发生广泛远处转移的胆囊黑色素瘤患者，手术目的仅仅是减轻症状，腹腔镜手术是一个创伤更小的优势选择。综上所述，对于局限性胆囊原发性恶性黑色素瘤，积极行根治性切除可能是唯一有效延长生存期的治疗方法。

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引证本文：CHEN SP, WANG ZX, ZHANG XD, et al. Primary malignant melanoma of the gallbladder: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1782-1783. (in Chinese) 陈善鹏， 王智翔， 张小弟， 等. 胆囊原发性恶性黑色素瘤1例报告 [J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1782-1783.

(本文编辑：王 莹)

Primarymalignantmelanomaofthegallbladder:acasereport

CHENShanpeng,WANGZhixiang,ZHANGXiaodi,etal.

(DepartmentofGeneralSurgery,Xi′anMedicalUniversity,Xi′an710068,China)

gallbladder neoplasms； melanoma； diagnosis； therapy； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.033

2017-03-22；

：2017-04-12。

陈善鹏(1992-)，男，主要从事普通外科疾病的研究。

张小弟，电子信箱：zhangxd215@163.com。

R735.8

：B

：1001-5256(2017)09-1782-02