我国333个地级市慢性乙型肝炎医保报销及对策调查

吴金鑫， 雷 闯， 侯金林

(1 中国海洋大学法政学院， 山东 青岛 266100； 2 广州市越秀区益友爱肝公益发展中心， 广州 510275；3 南方医科大学南方医院 肝病中心， 广州 510515)

综述

我国333个地级市慢性乙型肝炎医保报销及对策调查

吴金鑫1， 雷 闯2， 侯金林3

(1 中国海洋大学法政学院， 山东 青岛 266100； 2 广州市越秀区益友爱肝公益发展中心， 广州 510275；3 南方医科大学南方医院 肝病中心， 广州 510515)

通过对全国333个地级市的城镇职工医保和城镇居民医保的门诊特殊慢性病政策的调研，发现78%的地级市的城镇职工医保和57%的地级市的城镇居民医保已将慢性乙型肝炎纳入门诊医保报销范围。但是存在慢性乙型肝炎相关病种诊断表述不统一、鉴定标准不一、报销程序不规范、侵犯患者隐私、门诊慢性病一次开药量偏少等问题。为此，建议由国家人力资源和社会保障部出台统一政策，将慢性乙型肝炎纳入门诊医保报销范围，统一疾病诊断名称和鉴定标准，规范慢性乙型肝炎的报销程序并适当增加开药量等。

肝炎， 乙型， 慢性； 保险， 健康； 卫生保健调查； 综述

1 研究目的

慢性乙型肝炎在我国广泛流行，严重危害人民健康，给患者、家庭及社会造成沉重的经济负担，给社会发展带来不容忽视的影响，是我国现阶段最为突出的公共卫生问题之一[1]。我国现有9000多万慢性HBV感染者，其中约2800万为需要抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者[2]。根据疾病的自然转归进程，这部分感染人群是肝硬化和肝癌的高危人群。如果不采取积极有效的治疗和管理干预措施，预计20年内将有800万～1000万人因罹患终末期肝病肝癌而死亡，并将为此承受巨大的疾病负担[3]。慢性乙型肝炎治疗费用较高，用药时间长，而绝大多数患者通常不需住院治疗，因此乙型肝炎门诊医保报销是促进患者药物可及性，减轻患者经济负担的重要医疗政策。当前，我国慢性乙型肝炎的门诊医保报销主要有两种方式：一是将慢性乙型肝炎纳入基本医疗保险门诊特殊病、门诊大病或者门诊慢性病(以下统称为门诊特殊慢性病)病种，通过门诊途径报销，比如2011年合肥市人社局出台《关于将慢性乙型肝炎纳入门诊特殊病管理的通知》；二是将普通门诊医疗费用纳入医保基金支付范围，慢性乙型肝炎通过普通门诊便可报销，比如2013年杭州市政府办公厅《关于印发杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则的通知》规定“参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费先由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用，门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担一定的比例”。慢性乙型肝炎的门诊医疗保障以第一种方式为主，只有少部分经济发展水平较高的地级市采取第二种方式a。由于我国的基本医疗保险是以地级行政单位为统筹单位b，为准确掌握中国慢性乙型肝炎的门诊报销现状，本文对333个地级市c的城镇职工医保和城镇居民医保的门诊特殊慢性病政策进行了调查d。

2 调查方法

本文于2014年9月-2015年10月，通过政府信息公开申请、查阅政府网站、查阅权威媒体报道及电话咨询等途径调查了全国333个地级市的门诊特殊慢性病政策。

(1)政府信息公开申请。2014年9月，本文共向全国279个地级人力资源和社会保障部门递交政府信息公开申请，申请内容为“将慢性乙型肝炎纳入当地医疗保险的慢性病门诊或特殊病门诊的相关政策性文件的名称及具体内容”。通过该方法得到了百余份有价值的信息公开答复。

(2)查阅政府网站。比如通过查阅山西省人力资源和社会保障厅的网站获得山西省临汾市将慢性病毒性肝炎纳入城镇职工门诊慢性病病种的信息。

(3查阅权威媒体报道。比如通过2013年12月15日新华网发布的《宁夏17个病种被纳入城乡居民医保门诊大病范围》的新闻报道，获得宁夏将慢性病毒性肝炎(乙型和丙型)统一纳入自治区城乡居民医保门诊大病范围的信息。

(4)电话咨询。对于通过以上方式均无法获取有效信息的地级市，则通过电话咨询获得有关信息。比如通过电话咨询获取安徽省黄山市的城镇居民医保信息。

3 中国慢性乙型肝炎门诊报销政策现状

通过调查得知，中国慢性乙型肝炎在门诊报销方面存在四个问题。

3.1 慢性乙型肝炎的相关慢性病病种名称不规范 当前，全国各地级市职工医保和居民医保门诊特殊慢性病政策中涉及慢性乙型肝炎的病种表述主要有慢性肝炎、慢性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎(伴肝功能损害)、慢性病毒性活动性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性肝炎(活动期)、慢性乙型肝炎(包括活动型和迁延型)、慢性迁移性乙型肝炎、中(重)度病毒性肝炎、慢性传染性肝炎、肝炎(甲型肝炎除外)、慢性肝炎肝功能明显改变及肝硬化、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗)、肝硬化失代偿期(包括慢性中和重度病毒性肝炎)、重症肝炎、慢性重型肝炎抗病毒治疗、慢性乙型肝炎适应证抗病毒治疗、慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗、慢性活动性乙型肝炎抗病毒治疗、慢性肝炎治疗巩固期和乙型肝炎患者使用干扰素等20余种，以上部分病种名称不规范e。

3.2 仍有较多地级市未将慢性乙型肝炎纳入门诊报销范围 根据调研结果显示，259个地级市的职工医保将涉及慢性乙型肝炎的相关病种纳入门诊特殊慢性病病种，或者可通过基本医疗保险门诊报销，占所有地级市的比例为78%；对于城镇居民医保共有191个地级市，占所有地级市的比例为57%。

当前，全国共有74个地级市职工医保未将慢性乙型肝炎纳入门诊医疗保障范围，142个地级市城镇居民医保未纳入。其中，海南、福建、河南和贵州的绝大多数乃至全部地级市的城镇职工和城镇居民医保未将慢性乙型肝炎纳入门诊医疗保障范围。黑龙江、云南和新疆等省份的绝大多数乃至全部地级市的城镇居民医保未将慢性乙型肝炎纳入门诊医疗保障范围。各省地级市未将慢性乙型肝炎纳入门诊医疗保障范围的情况见表1。

3.3 部分地级市的门诊慢性病一次开药量偏少 2007年5月1日起施行的《处方管理办法》(卫生部令第53号)第十九条规定：“处方一般不得超过7 d用量；急诊处方一般不得超过3 d用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。”虽然规定“对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由”，但是不少城市仍尽可能地限制门诊1次开药量，甚至1次开药量不得超过7 d。因为慢性病患者需要长期服药，导致患者不得不常年奔波，每周去医院1次，花费大量时间和精力排队挂号和取药。鉴于此，云南、北京、上海等地已经允许1次开药量最多1个月，详见表2。

3.4 部分地级市的报销程序不规范、侵犯患者隐私 部分地级市虽然将乙型肝炎纳入本地医保门诊报销范围，但是要求城镇职工患者在申请门诊报销时须经单位或社区审核。对于糖尿病等慢性病，此项规定并无不妥。但是当前我国乙型肝炎歧视仍然严重，不少用人单位私下仍然拒录乙型肝炎群体，导致乙型肝炎患者为了不向用人单位泄露个人健康隐私往往放弃申报门诊特殊慢性病报销，患者并不能真正享受门诊报销这一惠民政策。由于该现象是本文在调研过程中才发现的，所以难以掌握全国范围内需要单位审核的地级市数量，但该现象具有一定普遍性和代表性。以安徽省为例，铜陵、马鞍山、黄山、阜阳等4个地级市均有类似规定，详见表3。门诊报销须单位审核，致员工个人隐私泄露，极有可能导致就业歧视，有违《关于进一步规范入学和就业体检项目、维护HBsAg携带者入学和就业权利的通知》等中央文件的精神。

4 全国各省在乙型肝炎门诊医保报销方面可借鉴的经验

虽然存在以上诸多问题，但已有云南、西藏、江西和湖北等9个省份出台文件统一和规范本省的门诊特殊慢性病病种、准入标准，此外，广东和广西也出台相应的指导性文件，详见表4。

在这9个省份中，有的省份仅将慢性乙型肝炎纳入职工医保门诊报销范围，有的则同时纳入职工医保和居民医保。比如《江西省关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病管理有关问题的通知》(赣劳社医〔2008〕24号)，要求各统筹地区原则上城镇职工和城镇居民基本医疗保险特殊慢性病病种不得少于12种，其中应包括慢性肝炎等10种。湖北省除了出台《湖北省人社厅关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》(鄂人社发〔2012〕60号)将慢性重型肝炎抗病毒治疗纳入城镇职工医保和城镇居民医保门诊特殊慢性病病种管理外，还制订了《湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准》，在全省范围内不仅统一了门诊特殊慢性病病种管理范围，还统一了准入标准。

表1 全国未将慢性乙型肝炎纳入门诊报销范围的情况汇总

注：湖北、江西、陕西、西藏、青海和宁夏6省份的各地级市城镇职工医保和城镇居民医保均已将慢性乙型肝炎纳入门诊医保范围

表2 云南、北京、上海慢性病开药量

海南、河南等其他省份也出台过相关文件，将其他门诊特殊慢性病在全省范围进行统一规范。这些省份在城镇职工和城镇居民医保门诊报销方面的实践和探索很有价值，也很有现实需求，值得借鉴推广。

表3 安徽省门诊慢性病报销需要单位或社区审核的地级市

表4 统一发文规范门诊特殊慢性病管理(以慢性乙型肝炎为例)的省份

5 完善慢性乙型肝炎门诊医疗保障的对策

通过调研，可知我国在乙型肝炎门诊报销方面已经基本做到了广覆盖。但不同地级市对门诊特殊慢性病病种范围、准入标准和报销程序等方面多有不同，导致数以千万的常见慢性病患者因为地区差异实际上不能享受这一惠民利民的医疗保险制度，从而医疗负担沉重。总的来说我国乙型肝炎门诊报销还存在不少问题，也有诸多好的经验可以借鉴。为了推进国家层面的慢性病防控，针对调研中发现的问题及经验，建议在国家层面，由人力资源和社会保障部牵头制订全国统一的基本医疗保险门诊特殊慢性病管理制度。具体建议如下：

(1)全国统一门诊特殊慢性病病种范围。国家层面应当将包括慢性乙型肝炎在内的常见慢性病纳入城镇职工医保、城镇居民医保和新农合门诊特殊慢性病病种范围，各地也可以根据本地情况增加其他常见病种。对于贫困地区财政确有困难的，可考虑由中央财政转移支付，予以保障。

(2)制订统一的门诊特殊慢性病准入标准。可以由人力资源社会保障部和国家卫生与计划生育委员会联合制订，避免各地出现标准不一、千差万别的现象。

(3)规范报销程序，保障患者隐私。要求各地人力资源和社会保障部门审查特殊慢性病申报程序，取消申请乙型肝炎等特殊慢性病需要单位或社区审核的规定，改为直接向相关业务部门申请。

(4)增加开药量，方便患者就医，利于慢性病防控。

注释：

a：为便于统计，本文把将普通门诊医疗费用纳入医保基金支付范围的方式等同于将慢性乙型肝炎纳入门诊特殊慢性病病种范围。

b: 北京、上海、天津和重庆4个直辖市则是以省级行政单位为统筹单位。北京、上海和天津3个直辖市的城镇职工医保和居民医保均通过将普通门诊医疗费纳入医保基金支付范围的方式来降低慢性乙型肝炎患者的就医负担，而重庆市城镇职工医保和城镇居民医保均未将慢性乙型肝炎纳入门诊特殊慢性病病种范围。

c: 据民政部《2012年社会服务发展统计公报》，全国共有333个地级行政单位，包括288个地级市、12个地区、30个自治州、3个盟。本文将333个地级行政单位统称为333个地级市。本文调研范围不包括新疆生产建设兵团。

d: 当前，我国的基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(分别简称职工医保、居民医保和新农合)。根据中央部署，城镇居民医保和新农合将逐步统一为城乡居民医保，目前至少有7个省份已统一，因此本文未考虑新农合。城乡居民医保本文等同于城镇居民医保。

e: 感谢中国工程院院士、北京大学基础医学院病原生物学系教授庄辉先生在病种名称方面给予的指导建议。

[1] Notice on the printing and distribution of Key Knowledge of the Prevention and Control of Hepatitis B by General Office of Ministry of Health[J]. Bulletin of Ministry of Health of the People′s Republic of China, 2006, 10: 40-41. (in Chinese) 卫生部办公厅关于印发《预防控制乙肝宣传教育知识要点》的通知[J]. 中华人民共和国卫生部公报, 2006, 10: 40-41.

[2] Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. The guideline of prevention andtreatment for chronic hepatitis B: a 2015 update[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(12): 1941-1960. (in Chinese) 中华医学会肝病学分会， 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J]. 临床肝胆病杂志， 2015， 31(12)： 1941-1960.

[3] The prevalence of hepatitis remains grim [EB/OL].(2015-03-04) [2017-04-03]. http://www.chinacdc.cn/zxdt/201503/t20150304_111871.htm. (in Chinese) 肝炎流行态势依然严峻[EB/OL].(2015-03-04) [2017-04-03]. http://www.chinacdc.cn/zxdt/201503/t20150304_111871.htm. 引证本文：WU JX, LEI C, HOU JL. Current status of medical reimbursement for chronic hepatitis B and related countermeasures: an investigation in 333 prefecture-level cities[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1789-1793. (in Chinese) 吴金鑫, 雷闯, 侯金林. 我国333个地级市慢性乙型肝炎医保报销及对策调查[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1789-1793.

(本文编辑：朱 晶)

CurrentstatusofmedicalreimbursementforchronichepatitisBandrelatedcountermeasures:aninvestigationin333prefecture-levelcities

WUJinxin,LEIChuang,HOUJinlin.

(Law&PoliticsSchoolofOceanUniversityofChina,Qingdao,shandong266100,China)

An investigation of the special policies for chronic diseases in medical insurance for urban employees and residents has been conducted in 333 prefecture-level cities in China, and the results showed that 78% of all cities included chronic hepatitis B (CHB) in medical reimbursement for urban employees and 57% included CHB in medical reimbursement for urban residents. However, there are still some issues to be resolved, such as inconsistent descriptions of the diagnosis of CHB-related diseases, inconsistent diagnostic criteria, lack of standardization of reimbursement process, infringement of patient privacy, and inadequate dose prescribed for CHB patients in the outpatient service. Therefore, we suggested that the Ministry of Human Resources and Social Security should introduce unified policies to include CHB in medical reimbursement, unify disease name and diagnostic criteria, standardize the reimbursement process for CHB, and increase the prescribed dose.

hepatitis B, chronic； insurance, health； health care surveys; review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.036

2017-04-03；

：2017-06-07。

吴金鑫(1990-)，男，主要从事信息公开研究。

雷闯，电子信箱：leichuang@yiyougongyi.org。

R512.62

：A

：1001-5256(2017)09-1789-05