三种凝血功能检测方法在临床输血中的应用比较

高晓云 白薇 王新华

·论著·

三种凝血功能检测方法在临床输血中的应用比较

高晓云 白薇 王新华

目的 比较三种凝血功能检测方法对临床输血患者凝血功能评估的差异，探讨临床输血患者凝血功能评估的最佳方案。方法 对60例临床申请进行血小板和/或血浆输注治疗的患者同时进行传统凝血项、血栓弹力图（thrombelastogram，TEG）、Sonoclot分析检测，分析三种方法检测凝血功能结果的相关性、一致性和差异性。结果 三种方法中反映凝血因子活性的参数R、ACT、PT、APTT、INR呈明显相关；反映纤维蛋白原功能的参数ANGLE、CR、FIB明显相关；反映血小板功能的参数MA、TP、PLT显著相关。参数R与ACT、ANGLE与CR评估结果存在一致性，而其他参数评估结果的一致性较差，参数TP、INR与患者临床出血现象显著相关。结论 传统凝血项检测、TEG、Sonoclot检测对应参数呈显著相关，均能一定程度上反映凝血功能状况，但是三种方法检测结果的一致性较差，不能相互替代。临床输血患者凝血功能评估应综合多项检测结果并结合临床进行综合分析。

凝血功能 血栓弹力图 输血

血液成分输注是临床常用的一种治疗方法，目前临床常用的血液成分主要包括红细胞、血小板和血浆等。血液制品不仅价格昂贵、来源紧缺，而且被证实可以引起一系列输血相关不良反应[1]。因此，患者输注血液成分时应严格按照输血指征进行精准输注，对患者进行准确有效的凝血功能评估至关重要。目前临床评估凝血功能的方法多种多样，本研究选择三种常用的凝血功能检测方法，对比分析其检测结果的一致性及其与临床出血现象的相关性，为临床输血患者凝血功能评估探寻最佳方案。

对象与方法

1 对象 本研究共选择60例临床申请进行血小板和/或血浆输注治疗的患者作为研究对象，其中男性47例，女性13例，年龄7～92岁，平均年龄（74.8±12.5）岁，包括脑梗塞、肺部感染、冠心病、肺癌、胃癌、消化道出血等疾病，所有患者均已确诊，排除使用肝素、低分子肝素、华法令等抗凝剂进行抗凝治疗，排除阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物治疗。

2 试剂与仪器

2.1 试剂：高岭土激活试剂盒，美国Haemscope公司生产；gbACT试剂盒，美国Sienco公司生产。

2.2 仪器：Thrombelastograph analyzer 5000检测仪（美国Hemostasis System 公司）；Sonoclot分析仪（美国Sienco公司）；ACLTOP 全自动分析仪（美国Beckmancoulter 公司）。

3 检测方法

3.1 传统凝血项检测：患者血标本送至本院检验科进行凝血项检测，参数包括活化部分凝血活酶时间（ activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（ prothrombin time，PT） 、国际标准化比值（ international normalized ratio，INR）、纤维蛋白原（FIB）、血小板计数（PLT）。具体操作过程按试剂及仪器说明书进行。

3.2 枸橼酸化高岭土激活样品血栓弹力图检测（CK-TEG）：应用Thrombelastograph Hemostasis System 5000检测仪，操作过程严格按照仪器及试剂说明书进行。从采血管吸取患者抗凝血1 ml加入高岭土杯，上下颠倒3～5次充分混匀后静置3 min，按仪器操作要求将普通杯正确安装在检测托架，吸取0.2 mol/L CaCl220 μl注入普通杯，从高岭土杯吸取已激活的血样340 μl注入普通杯，将仪器Lever控制杆移至Test位置后运行程序开始检测。观察CK检测参数，LY30值确定后终止检测，将Lever杆移至Load位置后卸杯，完成检测并分析结果。主要参数：R时间，从血样开始检测至描记图幅度达2 mm所需时间，反映凝血因子的活性；K时间，从R时间终点至描记图幅度达20 mm所需时间；Angle角，血凝块形成点到描记图最大的曲线弧度做切线与水平线的夹角，主要反映纤维蛋白原的数量与功能；MA，最大幅度，描记图上的最大幅度，主要反映血小板的数量与功能。

3.3 Sonoclot分析检测：凝血和血小板功能诊断试剂盒（gbACT），具体操作按试剂及仪器说明书。主要参数：激活凝血时间（ACT），从血样开始检测至描记曲线抬升度达1 mm所需时间，反映凝血因子的活性；凝血速率（clot rate，CR），从ACT时间终点2 min内曲线上升的斜率，反映纤维蛋白原的水平；达峰时间（time to peak，TP），凝集开始至曲线达到高峰的时间，反映纤维蛋白原水平及血小板的数量与功能。

4 临床病历查询 查询60例研究对象申请血小板和/或血浆输注及进行凝血功能检测当日有无临床出血现象。

5 统计学处理 应用SPSS 16.0 软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s） 表示。计数资料采用卡方检验，三种检测方法的可靠性评价采用一致性检验（Kappa指数），K值＞0.75认为一致性好，K值0.4～0.75认为一致性较好，K值＜0.4认为一致性不好。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

1 三种检测方法评估凝血功能的结果 参数R、ACT、PT、APTT、INR之间的相关性有统计学意义，参数ANGLE、CR、FIB之间的相关性，以及参数MA、TP、PLT之间的相关性均有统计学意义，见表1。

2 三种检测方法参数与出血现象的相关性分析 病历查询结果显示60例研究对象检测当日有13例有出血现象，其中呕血5例，便血3例，鼻出血2例，皮肤瘀斑2例，尿血1例。三种检测方法参数与患者出血现象相关性分析结果显示，参数TP、INR与患者临床出血现象的相关性有统计学意义，见表2。

3 三种检测方法评估凝血功能评估的一致性 参数R与ACT、ANGLE与CR的评估结果存在一致性，其他参数评估结果的一致性较差，见表3。

讨 论

血液成分输注是临床常用的治疗方法，准确而有效的血液成分输注不仅能够改善患者症状，而且可以挽救患者生命。目前临床常用的血液成分主要包括红细胞、血小板和血浆。红细胞输注指征的评价主要为患者血红蛋白值，该评价指标稳定、可靠，在临床红细胞输注中应用广泛且有效。而临床治疗中血浆和血小板成分的输注指征评价主要依赖于患者凝血功能的评估，所以如何对临床输血患者进行准确而有效的凝血功能评估至关重要。本研究选择的传统凝血项、TEG、Sonclot检测是目前临床较常用的凝血功能检测方法。TEG通过图像的方法观察血液凝固的动态过程和纤维蛋白形成过程的动力学变化[2]，目前已被广泛应用于肝移植及体外循环中对凝血状态的动态监测[3，4]，以及临床患者凝血功能监测、出血原因评估及治疗的指导[5-7]。Snonclot凝血及血小板功能分析仪是一种快速、敏感的凝血检测系统，通过对止凝血系统全过程的动态分析，鉴别出血原因，指导临床治疗。

表1 三种凝血功能检测方法的参数描述及相关性分析（n=60）

表2 三种检测方法参数与出血现象的相关分析

本研究对三种凝血功能检测结果进行参数的相关性分析，结果显示反映凝血因子活性和功能的参数R、ACT、PT和APTT之间存在相关性，反映纤维蛋白原的参数ANGLE、CR、FIB之间存在相关性，反映血小板的参数MA、TP、PLT之间存在相关性，说明三种凝血功能检测方法均能一定程度上反映患者凝血功能的状况，但是对三种凝血功能检测方法的相关参数进行一致性检验发现，只有R与ACT、ANGLE与CR的检测结果有一致性，其他参数检测结果的一致性均较差。笔者认为TEG与Sonclot检测技术原理相似是两种检测方法凝血因子相关参数评估结果一致性好的主要原因。TEG是用全血检测从凝血因子激活到血凝块溶解的全过程，是凝血全貌的反应，从整体评价血液凝固的状况[8]，而传统凝血项检测APTT、PT分别反映内源性和外源性凝血因子，仅是血液凝固的启动阶段，反映凝血过程的一个小片段。但是传统凝血项检测能从微观上反映凝血过程的各个组分。Sonoclot检测易受年龄、性别等因素影响，在检测血小板功能时重复性不好[9]。同时本研究显示三种检测方法中TP、INR与临床患者出血现象具有相关性，这两个参数低于正常值时提示患者出血可能性增大。

表3 三种检测方法评估结果一致性检验结果

有研究显示TEG 可用于多种临床状况下凝血功能的评估以及指导成分血液的输注[10]，而且有研究显示TEG检测可用于预测心血管手术后大出血及减少血液制品的用量[11，12]。传统凝血项检测中APTT和PT易受到多种因素影响，尤其是APTT检测易受到肝素的影响，当检测血样中有肝素存在时，APTT的延长不能区分是凝血因子缺乏还是肝素的作用，不能准确区分凝血功能障碍的具体原因。并且传统凝血项检测中的PLT检测只反映血小板数量，而MA同时对血小板的数量和功能进行评估，所以进行患者凝血功能评估时MA能更准确反映患者血小板的状态。本研究观察的1例感染性休克患者血常规检测PLT计数为158×109/L，患者皮肤瘀斑，临床申请进行血浆输注治疗，TEG检测显示血小板功能低下，提示应给予血小板输注治疗。目前已有部分国家指南及医疗机构推荐应用TEG进行凝血功能监测并进行输血指导[13-15]。

笔者认为三种凝血功能检测方法具有不同的技术特点及优势与不足，对患者进行凝血功能评估及出血分析时，应根据具体情况选择合适的检测方法进行分析评价。临床进行血小板和血浆成分输注时，医生应根据患者临床特征选择适宜的方法对凝血功能进行检测，并结合临床和检测结果进行综合分析，指导患者进行个体化精准的血液成分输注，避免血液资源的盲目输注及浪费。

1 Iyengar A，Scipione CN，Sheth P，et al． Association of complicationswith blood transfusions in pediatric cardiac surgery patients[J]．Ann Thorac Surg，2013，96（3）：910-916．

2 Kang YG，Martin DJ，Marquez J，et al.Intraoperative changes in blood coagulation and thrombelastographic monitoring in liver transplantation[J].Anesth Analg，1985，64（9）：888-896.

3 Coppell JA，Thalheimer U，Zambruni A，et al.The effects of unfractionated heparin，low molecularweight heparin and danaparoid on the thrombelastogram（TEG） ：an in vitro comparison of standard and heparinase modified TEGs with conventional coagulation assays[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2006，17（2）：97-104.

4 Shore-Lesserson L，Manspeizer HE，DePerio M，Francis S，et al.Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery[J].Anesth Analg，1999，88（2）：312-319.

5 Gonzalez E，Kashuk JL，Moore EE，et al. Differentiation of enzymaticfrom platelet hypercoagulability using the novel thrombelastography parameter delta（delta）[J].J Surg Res，2010，163（1）：96.

6 Wang SC，Shieh JF，Chang KY，et al． Thromboelastography-gnidedtransfusion decreases intraoperative blood transfusion during orthotopicliver transplantation：Randomized clinical trial[J]．Transplant Proc，2010，42（1） ：2590-2593．

7 Cui Y，Hei F，Long C，et al．Perioperative monitoring of thromboelastograph on blood protection and recovery for severely cyanotic patients undergoing complex cardiac surgery[J]．Artifi-cial Organs，2010，34（1）：955-960．

8 Petroianu GA，Liu J，Maleck WH，et al．The effect of in vitro hemodilution with gelatin，dextran，hydroxyethyl starch or Ringer’S solution on thrombelastograph[J]．Anesth Analg，2000，90（4）：795-800．

9 Ganter MT，Hofer CK.Coagulation monitoring：current techniques and clinical use of viscoelastic point-of-care coagulation devices[J].Anesth Analg，2008，106（5）：1366-1375.

10 Holcomb JB，Minei KM，Scerbo ML，et al．Admission rapidthrombelastography can replace conventional coagulation tests inthe emergency department：experience with 1974 consecutivetrauma patients[J]．Ann Surg，2012，256（3）：4764-4786.

11 Wasowicz M，McCluskey SA，Wijeysundera DN，et al.The incremental value of thrombelastography for prediction of excession blood loss after cardiac surgery：an observational study[J].Anesth Analg，2010，111（2）：331-338.

12 Mahla E，Suarez TA，Bliden KP，et al. Platelet function measurement-based strategy to reduce bleeding and waiting time in clopidogrel-treated patients undergoing coronary artery bypass graft surgery：The timing based on platelet function strategy to reduce clopidogrel-associated bleeding related to CABG（TARGET-CABG） study[J].Circ Cardiovasc Interv，2012，5（2）：261-269.

13 Spahn DR，Bouillon B，Cerny V，et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma： an updated European guideline[J].Critical Care，2013，17（2）：R76.

14 文爱清，张连阳，蒋东坡，等.严重创伤输血专家共识[J].中华创伤杂志，2013，29（8）：706-710.

15 Gonzalez E，Moore EE，Moore HB，et al.Traumainduced coagulopathy：an institution’s 35 year perspective on practice and research[J].Scand J Surg，2014，103（2）：89-103.

A Comparison of Three Blood Coagulation Assays in Patients with Component Transfusion

GAO Xiao-yun，BAI Wei，WANG Xin-hua.
Department of Blood Transfusion，Aerospace Central Hospital. No. 15，Haidian District，Beijing City，100049

Objective To compare the difference of three blood coagulation function assays in patients with blood component transfusion. Methods Sixty patients who had received platelets and/or plasma transfusions were selected to carry ouy routine haemostatic assays，thrombelastogram（TEG），and Sonoclot analysis. The correlation and consistency of the three methods were evaluated. Results A significant correlation of the R，ACT，PT，APTT and INR were observed in the three methods. The ANGLE，CR and FIB，that reflect fibrinogen founctions，were also highly correlated，and similar correlation was noted in the MA，TP and PLT that indicate platelet founctions. Consistency of the parameters of R，ACT，and ANGLE and CR exists but the poor uniformity of the other parameters was seen. A significant correlation of TP and INR was observed with bleeding of patients. Conclusions A satisfactory correlation in routine coagulation tests，TEG and Sonoclot exists. Evaluation of coagulation founction should be based on the laboratory profile tests together with clinical menifestations of the patients.

Blood coagulation function Thrombelastogrphy Blood transfusion

R446.11 R457.1

A

1671-2587（2017）04-0336-05

2017-01-28）

（本文编辑：王虹）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.04.007

100049 北京，航天中心医院 输血科

高晓云（1983–），女，甘肃古浪人，主管技师，硕士，主要从事临床输血工作，（E-mail）307806480@ qq.com。

·论著·