高胆红素血症患儿换血术前后的血清免疫球蛋白水平变化

郭建生 姚叶林 李伟其

·论著·

高胆红素血症患儿换血术前后的血清免疫球蛋白水平变化

郭建生 姚叶林 李伟其

目的 分析高胆红素血症患儿换血术前后的血清免疫球蛋白水平变化。方法 选取在本市第一人民医院及第三人民医院新生儿病房住院的高胆红素血症患者65例，根据ABE（急性胆红素脑病）评分分为无ABE组，轻度、中度和重度ABE组。比较患者换血前后胆红素的变化、免疫球蛋白IgA、IgM、IgG的变化、血液生化指标异常发生率和严重不良反应的发生率。结果 换血后总胆红素（190.67±85.46）μmol/L、间接胆红素（204.64±90.57）μmol/L和白蛋白（31.65±3.23）μmol/L明显低于换血前（P＜0.05）；换血前轻度-重度ABE患者的IgG均高于无ABE组（P＜0.05）；换血后各组的IgA和IgM较换血前有所升高（P＜0.05），换血后各组的 IgG较换血前降低（P＜0.05）；中度和重度ABE组的IgM在换血后明显高于无ABE组（P＜0.05）。换血后高钙血症和低镁血症的发生率在不同ABE分组间的差异有统计学意义（P＜0.05），在换血后研究对象发生呼吸暂停8例（12.31%），呼吸衰竭6例（9.23%），发绀4例（6.15%），酸中毒6例（9.23%），血压波动5例（7.69%），换血后再输血7例（10.77%）。结论 高胆红素血症患儿换血后胆红素降低，IgA和IgM升高，IgG降低；但换血术会造成一定的血液指标变化和严重不良反应的发生。

高胆红素血症 输血 血清免疫球蛋白 不良反应

高胆红素血症为临床上较常见的新生儿疾病，严重感染、免疫力下降及新生儿ABO溶血，均可通过损伤红细胞膜导致细胞内血红蛋白的释放，增加循环血中的游离胆红素和结合胆红素。高负荷的游离胆红素可透过血脑屏障，损伤脑皮层神经元的能量代谢进而导致胆红素脑病的发生[1，2]。临床上高胆红素患儿可并发严重的肾功能衰竭、胆红素脑病以及心力衰竭，导致新生儿死亡。胆红素高的新生儿的主要治疗方式为换血治疗，但由于替换的血液多为浓缩的红细胞悬液以及1∶1配比的血浆，长期抗凝物质的使用以及钾离子、氯离子浓度的变化对于受血者可能存在一定的影响[3，4]。为此，探讨换血治疗对于高胆红素血症患者血液生化指标变化以及不良反应情况。

对象与方法

1 对象 选取在本市第一人民医院及第三人民医院2014年1月～2015年12月新生儿病房住院的高胆红素血症患者65例。其中男性37例，女性28例；胎龄38～41周，平均胎龄（39.14±0.92）周；出生体重（3 217.42±415.57）g；病因分布：ABO溶血58例、Rh 溶血5例、G6PD 缺陷病2例；根据Johnson等制定的ABE评分表分为无ABE组（ABE评分0分）35例，轻度ABE组（ABE评分1～3分）16例，中度（ABE评分4～6分）8例，重度（ABE评分7～9分）6例。

2 纳入排除标准

2.1 纳入标准：①确诊为新生儿高胆红素血症并达到换血指征的患者；②患者的乙肝、丙肝等血清标志物均为阴性者；③胎龄≥37周且≤42周的患者；④符合医学伦理，与患者家属签订了知情同意书。

2.2 排除标准：①入院后出现高胆红素血症的患者；②病史资料不完整的患者；③有严重肝、肾等全身系统疾病的患者。

3 观察指标 比较患者换血前后总胆红素、间接胆红素和白蛋白的变化；根据ABE评分分组后比

较不同组患者换血前后的免疫球蛋白IgA、IgM、IgG的变化；比较不同组患者换血后高钙血症、低镁血症、低钾血症、低钠血症、低氯血症、低钙血症、磷血症、高镁血症、血糖症、低血糖症、血小板减少症、白细胞减少症、贫血的发生率。比较不同组患者换血后呼吸暂停、呼吸衰竭、发绀、酸中毒、血压波动、换血后再输血等严重不良反应的发生率。

4 样本采集和检测 一次性真空采血管采集标本3 ml，分离血清后用日立7600-020全自动生化分析仪检测总胆红素、间接胆红素、白蛋白、免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及无机离子。血常规用EDTA-K2抗凝采集标本2 ml，Sysmex-2000i五分类全自动血细胞分析仪检测。严格按SOP文件执行，试剂均在有效期内使用，质控在控。

结 果

1 换血前后胆红素的变化 换血后总胆红素、间接胆红素和白蛋白均明显低于换血前，差异有统计学意义。见表1 。

2 不同ABE分组的研究对象换血前后免疫球蛋白变化 换血前轻度-重度ABE患者的IgG均高于无ABE组，差异有统计学意义（P＜0.05），在换血前IgA和IgM在各组间的差异无统计学意义（P＞0.05）；换血后各组IgA和IgM较换血前有所升高（P＜0.05），换血后各组 IgG较换血前降低（P＜0.05）；中度和重度ABE组的IgM在换血后显著高于无ABE组（P＜0.05），换血后各组IgG的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 不同ABE分组的研究对象换血后血液生化指标变化 换血后高钙血症和低镁血症的发生率在不同ABE分组间差异有统计学意义（P＜0.05），其他血液生化指标低钾血症、低钠血症、低氯血症、低钙血症、磷血症、高镁血症、血糖症、低血糖症、血小板减少症、白细胞减少症、贫血在各组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

4 换血后发生严重不良反应情况 发生呼吸暂停8例（12.31%），呼吸衰竭6例（9.23%），发绀4例（6.15%），酸中毒6例（9.23%），血压波动5例（7.69%），换血后再输血7例（10.77%）。见表4。

±s）

表1 研究对象换血前后胆红素的变化（

讨 论

高胆红素血症新生儿在发病6～8 h内可发生严重的胆红素脑病，同时，长期慢性的高胆红素血症可通过血脑屏障进而导致患儿出现迟发性脑神经元损伤，智力及体格生长明显落后。通过肝静脉进行血液置换为临床较常用的换血方式，近年来随着医疗技术的进步，现阶段的换血方式主要通过外周动静脉同步换血，同时通过生物科技技术控制换血的速度及换血量，可降低污染风险，且方便简洁，对新生儿的影响相对较小[5]。然而由于库存血多数为长期使用抗凝剂的高凝血，同时由于血液贮存过程中需要对血液进行浓缩、高速离心分离血浆，导致部分红细胞膜破坏及白细胞表面自身性抗原的释放[6]。唐凤英等[7，8]学者通过分析90例重症核黄疸新生儿的临床资料，发现使用外周动静脉同步换血可显著降低血清游离胆红素，但换血术后17%新生儿发生了高钾血症，7.2%新生儿换血后体温持续维持在38.0℃～38.5℃，提示换血治疗对高胆红素新生儿的影响。本研究探讨换血疗法对新生儿体内免疫球蛋白的影响，进而评估其临床疗效，同时重点对新生儿的血液生化指标和并发症进行分析，以揭示换血疗法的安全性问题。

表2 不同ABE分组的研究对象换血前后免疫球蛋白变化比较（±s）

表3 不同ABE分组的研究对象换血后血液生化指标比较（n，%）

表4 研究对象换血后发生严重不良反应情况（n，%）

换血后总胆红素、间接胆红素也明显下降，提示通过换血治疗可以改善循环血中的胆红素，降低高负荷胆红素对于脑组织及内脏器官的损伤。总胆红素下降至200μmol/L时新生儿发生反复惊厥及呼吸衰竭的几率可降低40%～55%[5]，而肾小球滤过功能的损伤可得到一定的控制。换血后各组IgG较换血前降低，中度和重度ABE组IgM在换血后显著高于无ABE组，血清特异性IgG抗体及红细胞膜上的糖蛋白特异性结合蛋白均属于IgG抗体，IgG的下降有利于减轻抗原抗体复合物对红细胞膜的破坏作用。戴万案等[9，10]学者通过分析54例RH溶血患者的临床资料发现，核黄疸新生儿的血清间接胆红素下降至120μmol/L以下，血清特异性红细胞膜 IgG抗体下降了65%～75%，患儿的惊厥、呼吸衰竭症状得到了明显控制。然而血清IgA和IgM并未明显下降，考虑到IgA和IgM的合成和分泌具有持续性，在新生儿早期即可分泌IgA和IgM，经过换血治疗后血容量相对减少，而肝脏IgA和IgM持续生理剂量的合成和释放[11]，进而维持二者血清浓度的稳定；另外换血对于脾脏及胃肠道黏膜上皮血流的影响，可以诱导早幼粒细胞及浆细胞分泌IgA和IgM。本研究关注了换血后血液生化指标变化，低钾血症、低钠血症、低氯血症在各组不同严重程度的新生儿黄疸患者中无明显差异，但高钙血症发生率的差异有统计学意义，重度ABE组高钙血症的发生率达16%，明显高于中度ABE组12.5%，高钙血症的发生与换血过程中使用的100ml 10%葡萄糖酸钙注射液有关[12]。另外，随着ABE患者病情的加重，低镁血症发生率逐渐增加，换血后肾小球滤过功能的恢复及肾小管重吸收的相对性抑制，可以促进镁的排泄，导致血镁下降。临床上对于患儿换血术后的高胆红素患者，应加强相关电解质浓度的检测，降低并发症的发生。在换血治疗的过程中，应关注呼吸暂停、呼吸衰竭、酸中毒的发生，并注意监测患者的血压波动情况。

综上所述，换血疗法可以明显降低患儿总胆红素及间接胆红素，IgA和IgM升高而IgG明显降低，同时换血治疗后患儿易发生高钙血症和低镁血症，治疗过程中应注意降低呼吸暂停、呼吸衰竭、酸中毒的发生率，改善临床预后。

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A Comparative Observation of Serum Immunoglobulin Levels Following Blood Transfusion in Patients with Hyperbilirubinemia

GUO Jian-sheng，YAO Ye-lin，LI Wei-qi.
Dongguan Blood Center 523000

Objective To explore the change of serum immunoglobulin levels before and after blood transfusion of patients with hyperbilirubinemia. Methods Sixty five neonatal patients in the hospitals were selected. They were divided into normal，mild，moderate and severe groups according to ABE scoring. The changes of bilirubin level，immunoglobul of IgA，IgM，IgG，abnormal frequencies of biochemical markers and severe by-side reactions were compared after transfusion. Results After blood exchange by transfusion，levels of total bilirubin （190.67±85.46） umol/L，indirect bilirubin（204.64 ±90.57）umol/L and albumin（31.65±3.23）umol/l were significantly lower than those before transfusion （P＜0.05）； the IgG in mild-severe ABE groups were high compared with that in normal patients （P＜0.05）. The IgA and IgM antibodies in all groups were increased （P＜0.05），whereas IgG was decreased （P＜0.05） after transfusion. A significant difference was seen of the incidence of hypercalcemia and hypomagnesemia after treatment among the groups （P＜0.05）. After blood exchange treatment，there occurred the apnea （8 cases，50.0%），respiratory failure（6 cases，9.23%），cyanosis（4 cases，6.15%），acid poisoning（6 cases，9.23%），and blood pressure fluctuations（5 cases，7.69%）. Conclusion The patients with hyperbilirubinemia after blood exchange via transfusion presented decreased bilirubin and IgG，and increased IgA and IgM antibodies. Transfusion，however，may cause changes of blood markers and serious adverse reactions.

Hyperbilirubinemia Transfusion Serum immunoglobulin Adverse reaction

R722.1 R457.1

A

1671-2587（2017）04-0343-04

2016-12-07）

（本文编辑：王虹）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.04.009

5230001 广东省东莞市中心血站（郭建生）；东莞市第三人民医院（姚叶林）；东莞市第一人民医院（李伟其）

郭建生（1977–），男，广东东莞人，副主任技师，主要从事输血技术研究工作，（Tel）13509804548。