联合检测血清血管内皮生长因子和β-HCG对早期异位妊娠的诊断意义*

徐进 沈杨

·论著·

联合检测血清血管内皮生长因子和β-HCG对早期异位妊娠的诊断意义*

徐进 沈杨

目的 探讨联合检测血清血管内皮生长因子（VEGF）和β-HCG对早期异位妊娠的鉴别诊断价值。方法 收集南京市雨花医院140例妊娠患者，其中异位妊娠60例（孕周＜7周）作为异位妊娠组，选择同期正常宫内妊娠80例为正常妊娠组。采用ELISA法对两组血清VEGF和β-HCG水平进行测定，根据受试者工作曲线（ROC）计算临床诊断界值，并对结果进行统计分析。结果 异位妊娠组中VEGF表达显著高于正常妊娠组，β-HCG表达低于正常妊娠组，差异均有统计学意义（VEGF pg/ml：270.35±111.55 vs. 125.94±42.38，P＜0.001；β-HCG U/ml：9 790.35±1620.79 vs. 12 888.13± 2 544.4，P＜0.001）。VEGF取202.50pg/ml时，AUC值为0.945，诊断异位妊娠的敏感度、特异度和准确性分别为75.0%、97.5%、90.2%。β-HCG取10 950.30U/ml时，AUC值为0.855，诊断异位妊娠的敏感度、特异度和准确性分别为76.3%、76.7%、83.1. %。二者联合检测的敏感度、特异度和准确性为91.3%、95.0%和85.5%。结论 早期异位妊娠时，血清中VEGF显著增高、β-HCG下降，二者对异位妊娠有一定的诊断价值。联合检测VEGF和β-HCG可进一步提高早期异位妊娠诊断敏感度。

异位妊娠 血管内皮生长因子 β-HCG 诊断

异位妊娠是孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。异位妊娠是妊娠早期最常见的急腹症和最主要的死亡原因。异位妊娠破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，严重者可引起休克甚至死亡。通常情况下，异位妊娠患者经明确的病史、妇科检查、β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）测定和超声检查，即可对早期异位妊娠做出明确诊断，对于部分诊断困难者，可在腹腔镜直视下检查。然而，对于早期异位妊娠患者，目前尚无敏感性和特异性均令人满意的标志物。因此，寻找新的早期异位妊娠诊断标志物，对于早期诊断和降低死亡率具有重要意义。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor ，VEGF）是血管内皮细胞特异性的肝素结合生长因子，可在体内诱导血管新生。有研究表明VEGF在异位妊娠患者的血清中增高，而β-HCG作为妊娠标志物已广泛应用于临床。本文拟通过联合检测VEGF和β-HCG在早期异位妊娠患者血清中的表达情况，探讨其对早期异位妊娠的诊断价值。

对象与方法

1 对象 选择2014年1月～2016年9月在南京市雨花医院妇科门诊就诊的60例异位妊娠患者作为异位妊娠组，年龄21～40岁（28.58±5.36），孕次（2.55±0.96）次，产次（1.52±0.69），孕周（6.3±1.5）周；血HCG（1255.1±398.7）U / ml，盆腔包块（4.5±1.4）cm；伴腹痛57 例。选取同期正常妊娠妇女 80 例为正常妊娠组，年龄20～39（28.62±5.18）岁；孕次（2.52±0.81）次；产次（1.59±0.85）次；孕周（6.5 ±1.4）周。两组年龄、孕次、产次及孕周差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 异位妊娠的纳入、排除及诊断标准

2.1 纳入标准：受孕方式均为自然受孕，且孕周小于7周；月经周期规整，停经周期不超过40 d；所有患者均经腹腔镜确诊：可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无血液或有少量血液；入组患者均被详细告知本次研究目的、意义及详细过程，均签署知情同意书。

2.2 排除标准：伴有恶性肿瘤性疾病患者；合并急、慢性妇科炎症患者；通过腹腔镜检查最终排除异位妊娠患者；有精神障碍、不能配合者。

2.3 异位妊娠的诊断标准：对于检查过程中怀疑有异位妊娠者，进行血β-HCG测定，同时行超声检查、阴道后穹隆穿刺，腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，既可确诊又有治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。

3 试剂与方法 在患者确诊为异位或正常妊娠后，签署知情同意书。在异位妊娠患者接受手术治疗前，清晨空腹抽取静脉血5 ml，在4℃以1 500 r/min离心10 min，收集上清液保存于-80℃冰箱备用。采用ELISA试剂盒（武汉USCN生物公司）检测血清中VEGF和β-HCG的表达。所用样本都由经验丰富的实验人员按照试剂盒说明书进行操作。

4 统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料采用±s表示，组间均数比较采用t检验。根据受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）确定诊断的敏感度、特异度和准确性，以及血清VEGF诊断异位妊娠的最佳临界值。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

图1a 异位妊娠组和正常妊娠组血清中VEGF浓度

图1b 异位妊娠组和正常妊娠组血清中β-HCG的表达

1 异位妊娠组和正常妊娠组中VEGF和β-HCG的表达水平 实验研究表明，异位妊娠组中VEGF（pg/ml）的表达水平高于正常妊娠组，差异有统计学意义（VEGF：270.35±111.55 vs. 125.94±42.38，P＜0.001），见图1a。异位妊娠组中β-HCG（U/ml）均低于正常妊娠组，差异有统计学意义（9 790.35±1 620.79 vs. 12 888.13±2 544.4，P＜0.001），见图1b。2 血液中VEGF和β-HCG对鉴别异位妊娠和正常妊娠的价值 通过ROC曲线分析不同诊断界值时，计算血液中VEGF和β-HCG诊断异位妊娠的敏感性和特异性。绘制ROC曲线发现，当最佳截断值取202.50pg/ml（最佳临界值）时，VEGF拥有最大的ROC曲线下面积（AUC为0.945），见图2。VEGF 95%的可信区间为0.910～0.980，VEGF诊断异位妊娠的灵敏度和特异度为75.0%和97.5%。当最佳截断值取10950.30U/ml（最佳临界值）时，β-HCG拥有最大的ROC曲线下面积（AUC为0.855），见图2。β-HCG 95%的可信区间为0.794～0.917，β-HCG诊断异位妊娠的灵敏度和特异度为76.3%和76.7%。

图2 VEGF、β-HCG及二者联合对异位妊娠的诊断价值

3 二者联合检测诊断早期异位妊娠的价值 共有38例（63.3%）异位妊娠患者VEGF和β-HCG同时降低。VEGF和β-HCG联合检测时，先用logistic回归进行分析，做出概率预测值，并以此值绘制ROC曲线。二者联合诊断异位妊娠的灵敏度较单一检测明显增高（89.5%），特异度略有下降（90.3%），而准确性稍有下降（见表1）。VEGF取202.50pg/ml时，AUC值为0.945，诊断异位妊娠的敏感度、特异度和准确性分别为75.0%、97.5%、90.2%。β-HCG取10950.30U/ml时，AUC值为0.855，诊断异位妊娠的敏感度、特异度和准确性分别为76.3%、76.7%、83.1%。二者联合检测的敏感度、特异度和准确性为91.3%、95.0%和85.5%。

表1 VEGF和β-HCG及二者联合异位妊娠的诊断效能评价（%）

讨 论

异位妊娠是指孕卵着床发育部位在子宫腔以外，如腹腔、宫颈、输卵管及卵巢等，其中以输卵管发生异位妊娠最高，占95%以上，其中尤以壶腹部最常见[1]。异位妊娠发病常与输卵管炎症、输卵管手术、盆腔炎症等因素有关。其原因在于输卵管管腔或周围炎症引起输卵管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。近年来随着流产史、不孕症治疗及下腹部手术史的增高，异位妊娠发病随之增高[2-5]。若不能及时有效的诊断及处理异位妊娠，囊胚突破性发生破裂或流产后可引起腹痛、阴道出血、腹腔内大出血甚至休克，严重者危及生命[6，7]。因此，异位妊娠是妇产科孕早期常见的危急重症之一，也是孕早期孕妇死亡的首要原因，需要及早诊断及治疗[8]。目前临床上对于异位妊娠的诊断主要依靠明确的病史、妇科检查、β-HCG测定和超声检查[9]，对于有明确停经史、不能解释的下腹痛症状及低血压的女性应警惕异位妊娠的发生。然而，对于部分早期异位妊娠患者，β-HCG改变不明显，临床常误诊为急性盆腔炎或阑尾炎等急腹症。因此，寻找新的早期异位妊娠诊断标志物，对于早期诊断和降低死亡率具有重要意义[10]。

血管内皮生长因子是血管内皮细胞特异性的肝素结合生长因子，可在体内诱导血管新生，是血管新生的正性调控因子[11]。人VEGF基因定位于染色体6p21.3，为单一基因，全长14 kb，由8个外显子、7个内显子组成，编码产物为34～45 kD的同源二聚体糖蛋白[12]。它由血管内皮细胞、滋养细胞和炎性巨噬细胞和某些肿瘤细胞分泌，通过与血管内皮上的相应受体结合促进内皮细胞增殖，同时可增加血管通透性使内皮细胞迁移，诱导肿瘤血管生成，维持肿瘤的继续生长，是目前发现的最强烈的血管生成因子，与诸多生理及病理过程有关[13]。病理状态下，在愈合中的皮肤伤口、银屑病、迟发性过敏反应、类风湿性关节炎的滑膜层细胞中均有VEGF的过度表达[14]。

妊娠是胎儿从受精、着床、胎盘血管形成到生长发育的过程，需要丰富的营养供应，并有相应的新生血管和通透性的改变。Krussel等[15]研究表明在胚胎及卵泡液中可检测到VEGF蛋白及其mRNA的存在，这些成分表明VEGF在人胚胎发育过程的血管形成中发挥重要作用。近年来研究表明：由于异位妊娠部位存在管壁较薄、不能形成完整蜕膜等因素，使得异位生长的胚胎组织比正常宫内孕更加缺氧、局部血流供应不足，不能满足机体生长需要，进而代偿性地引起内皮细胞产生更多的VEGF，因此引起后者在异位妊娠患者中表达增高[16]。

本研究通过选择60例早期异位妊娠患者和80例正常宫内孕，分别用ELISA法检测血清VEGF和β-HCG表达。结果表明，血清VEGF在异位妊娠患者中表达显著高于正常宫内孕组，两组差异有统计学意义。这些结果表明VEGF是潜在的早期异位妊娠标志物，与国内研究一致[17，18]。血清β-HCG在异位妊娠患者中表达显著低于正常宫内孕组，两组差异有统计学意义，与国内研究一致[17]。为探讨VEGF和β-HCG的诊断价值，本研究进一步通过ROC曲线来计算最佳cut-off值。当VEGF取202.50pg/ml时，AUC值为0.945，诊断异位妊娠的敏感度和特异度分别为75.0%、97.5%，说明VEGF诊断早期异位妊娠有一定的准确性。从ROC曲线得到的β-HCG的临界值为10950.30U/ ml，诊断异位妊娠的敏感度为76.3%，特异度为76.7%，准确度为83.1%，与文献一致[9]。两者联合检测时，敏感度上升至91.3%，特异性可达95.0%。本研究结果表明，联合测定血清中VEGF和β-HCG水平，可提高早期异位妊娠的诊断敏感率，对异位妊娠的早期诊断具有重要的意义。

综上所述，早期异位妊娠时患者血清VEGF显著增高、β-HCG显著降低，血清VEGF和β-HCG的联合检测可提高诊断敏感性，且易于临床应用和操作，可作为诊断早期异位妊娠的实验室指标。

1 Berry J，Davey M，Hon MS，et al. A 5-year experience of the changing management of ectopic pregnancy [J].J ObstetGynaecol，2016，36（5）：631-634.

2 Berry J，Davey M，Hon MS，et al. Optimising the diagnosis of ectopic pregnancy[J]. J ObstetGynaecol，2016，36（4）：437-439.

3 周燕，郭银花，王慧红，等. 体外受精-胚胎移植后异位妊娠相关因素分析[J]. 医学研究杂志，2014，43（5）： 110-112.

4 韦启鹏，辛志敏，金海霞，等. 辅助生殖技术助孕移植胚胎发育时期与异位妊娠的关系[J]. 实用妇产科杂志，2014，30（10）： 784-787.

5 谢海霞，常淑芳，孙江川. 紧急避孕药与异位妊娠关系的Meta分析[J]. 实用妇产科杂志，2014，30（5）：373-376.

6 张蕴红. 68例异位妊娠大出血致休克患者的救治分析[J]. 中国危重病急救医学，2009，21（5）： 277.

7 朱燕琴，蒲玉华. 异位妊娠腹腔内大出血150例临床分析[J]. 实用妇产科杂志，2014，30（9）： 698-700.

8 刘彩云，刘娇兰，华海红. 重复异位妊娠78例临床分析[J]. 中华妇产科杂志，2014，49（12）： 938-939.

9 王玉东，赵文霞，陆琦，等.腹腔血与静脉血hCG比值在诊断异位妊娠中的价值[J].中华妇产科杂志，2013，48（3）：177-179.

10 高淑凤，姬明杰，杨小杰，等. 血清妊娠相关蛋白A对可疑异位妊娠早期诊断的价值[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2008，24（7）：543-544.

11 AzizzadehDelshad A，JalaliNadoushan M，Davati A，et al.Expression of Vascular Endothelial Growth Factor in Nasal Polyp and Chronic Rhinosinusitis[J].Iran J Pathol，2016，11（3）：231-237.

12 Gupta B，Chandra S，Raj V，et al. Immunohistochemical expression of vascular endothelial growth factor in orofacial lesions-A review[J].J Oral BiolCraniofac Res，2016，6（3）：231-236.

13 Tu DG，Chang WW，Lin ST，et al. Salmonella inhibits tumor angiogenesis by downregulation of vascular endothelial growth factor [J].Oncotarget，2016，7（25）：37513-37523.

14 Fittipaldi S，Pini R，Pasquinelli G，et al. High sensitivity C-reactive protein and vascular endothelial growth factor as indicators of carotid plaque vulnerability[J].J CardiovascSurg （Torino），2016，57（6）：861-871.

15 Krüssel JS，Behr B，Milki AA，et al.Vascular endothelial growth factor （VEGF） mRNA splice variants are differentially expressed in human blastocysts[J].Mol Hum Reprod，2001，7（1）：57-63.

16 Daniel Y，Geva E，Lerner-Geva L，et al.Levels of vascular endothelial growth factor are elevated in patients with ectopic pregnancy： is this a novel marker [J]? FertilSteril，1999，72（6）：1013-1017.

17 施晓，章波儿，侯海静，等. 血管内皮生长因子、β-HCG和孕酮在鉴别早期异位妊娠中的作用[J]. 浙江实用医学，2008，13（5）： 319-322.

18 汤洪. 血清血管内皮生长因子对异位妊娠患者的诊断价值探讨[J]. 中华危重症医学杂志，2014，7（1）：50-51.

The Diagnose Value of Combining Determination Vascular Endothelial Growth Factor and β-HCG in Early Nontypical Ectopic Pregnancy

XU Jin，Shen Yang. Nanjing Yuhua hospital，
Nanjng 210012

Objective To determine the level of VEGF and β-HCG in early non-typical ectopic pregnancy （EP）and investigate the combining determination of diagnostic value of VEGF andβ-HCG for EP. Methods 140 pregnancy patients from Nanjing Yuhua hospital were enrolled into this study，of which 60 patients with EP （＜7-week）and 80 patients with intrauterinepregnancy. The VEGF andβ-HCG levels were tested by ELISA，ROC was used to cut-off value and all the results were analyzed by the statistical method. Results The levels of VEGF in EP was significantly higher than that in intrauterinepregnancy，while β-HCG was significantly lower than that in intrauterinepregnancy（VEGF：270.35±111.55pg/ml vs. 125.94±42.38 pg/ml，P=0.000；β-HCG：9 790.35±1 620.79 vs. 12888.13±2 544.41U/ml，P =0.000）. With a cut-off value of 202.50 pg/ml，the AUC value of VEGF is 0.945. The sensitivity of VEGF testing for diagnosing EP was 75.0%，the specificity was 97.5% and the accuracy was 90.2%.With a cut-off value of 10 950.30 U/ ml，the AUC value of VEGF is 0.855. The sensitivity of β-HCG testing for diagnosing EP was 76.3%，the specificity was 76.7%，and the accuracy was 83.1%. The sensitivity of the combined testing was 91.3%，the specificity was 95.0% and the overall accuracy was 85.5%. The sensitivity and the overall accuracy of combined testing were higher than those of β-HCG and ADAM12-S testing single. Conclusion EP presents higher VEGF and lower β-HCG concentration than those with intrauterinepregnancy and determination of VEGF and β-HCG is useful to differentiate EP from intrauterinepregnancy. The combined testing of VEGF and β-HCG can increase the sensitivity of diagnosis of EP.

Ectopic pregnancy Vascular endothelial growth factor β-HCG Diagnosis

R714.22 R446.11

A

1671-2587（2017）04-0375-05

2017-03-02）

（本文编辑：王敏）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.04.019

*本课题受江苏省卫生厅青年基金项目（No.Q201305）资助

210012 南京市雨花医院妇产科（徐进），东南大学附属中大医院妇产科（沈杨）

（1978–），女，江苏南京人，主治医师，硕士，主要从事妇科的基础与临床研究，（E-mail）xujinlu@163.com。