结直肠癌患者手术部位感染的病原学及药敏分析

尹美玲 邓芳 樊平 单武林 阚劲松

·论著·

结直肠癌患者手术部位感染的病原学及药敏分析

尹美玲 邓芳 樊平 单武林 阚劲松

目的 研究结直肠癌患者术后并发手术部位感染的病原学及药敏特点，为临床抗感染治疗提供依据。方法选择安徽省肿瘤医院2012年9月～2015年12月112例结直肠癌术后并发腹腔及切口感染的患者作为研究对象，进行病原学分析。结果 112例手术部位感染患者的腹腔穿刺液和切口脓性分泌物培养共分离出121株致病菌，其中革兰阴性杆菌占83.47%（101／121），以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌为主；革兰阳性球菌占13.22%（16／121），以粪肠球菌和屎肠球菌为主。从药敏情况来看，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类、含酶抑制剂的复合制剂、头霉素类、四代头孢菌素类的耐药率较低，均小于30%；铜绿假单胞菌体外敏感试验显示较高的敏感性，未发现多重耐药菌株。粪肠球菌和屎肠球菌对红霉素、四环素等耐药率较高，但均未发现对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因的耐药菌株。结论 结直肠癌患者手术部位感染的主要致病菌为革兰阴性杆菌，临床应根据药敏结果合理使用抗菌药物，积极预防和治疗手术部位感染。

结直肠癌 手术部位感染 病原菌 药敏试验

结直肠癌是消化道恶性肿瘤之一，其发病率仅次于胃癌和食管癌，且病死率较高，呈逐年上升趋势。临床上治疗此病最常用的方法是手术治疗，然而术后感染是最常见的并发症之一，可以明显延长患者住院时间、增加医疗费用，甚至导致死亡。为了解结直肠癌患者术后并发腹腔及切口感染的病原学特征和耐药情况，本研究回顾分析了本院112例手术部位感染患者的腹腔穿刺液和切口脓性分泌物的细菌培养及药敏试验结果。现报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选取2012年9月～2015年12月112例结直肠癌术后并发腹腔及切口感染的患者，其中男67例，女45例；年龄15～78岁，中位年龄66岁；结肠癌58例，直肠癌54例；TNM分期：I期9例，II期12例，III期33例，IV期58例；基础疾病：高血压24例，冠心病7例，糖尿病10例，脑梗塞2例，其中部分患者有1～3种基础疾病，60例肺癌患者无基础疾病；术前抗菌药物使用时间：≥3 d 37例，＜3 d 75例；手术方式：开腹手术83例，腹腔镜手术29例；手术时间：≥120 min 72例，＜120 min 40例；术中出血量：≥200 ml 32例，＜200 ml 80例。

2 标本采集、细菌培养及药敏试验 参照《全国临床检验操作规程》，腹腔穿刺液标本采用无菌方法抽取液体约2 ml，注入无菌试管，立即送检。标本3 000 r／min离心15 min，弃去上清液，取沉淀物接种血平板。血平板置35℃培养箱培养18～48 h。平板有菌落形成，提示有细菌感染，随即进行细菌鉴定和药敏分析。切口及脓液标本：开放性脓肿和脓性分泌物，用无菌盐水或75%酒精擦去表面渗出物，用拭子深入溃疡深处采集；封闭性脓肿，消毒局部皮肤或黏膜表面后，用注射器抽取，将脓液注入无菌试管内立即送检。用无菌接种环取脓液或用无菌镊子夹住含有脓液的棉签标本接种血平板，血平板置35℃培养箱培养18～24 h，观察平板上菌落形态，排除可能来自皮肤表面的正常菌群（如表皮葡萄球菌或芽孢杆菌等），确定致病菌。细菌鉴定及药敏分析应用Vitek2-compact微生物鉴定和药敏分析系统（法国bioMerieux公司），药敏质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC29213，真菌鉴定及药敏试验采用API20C和ATBFUNGUS3（法国bioMerieux公司）。

3 评价标准 药敏试验结果的解释参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）抗菌药物体外敏感性试验标准[1]。

结 果

1 病原菌种类及分布 112例手术部位感染患者的腹腔穿刺液和切口脓性分泌物培养共分离出121株致病菌，其中革兰阴性杆菌占83.47%（101／121），以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌为主；革兰阳性球菌占13.22%（16／121），以粪肠球菌和屎肠球菌为主；真菌占3.31%（4／121），以白色假丝酵母菌为主（表1）。

表1 结直肠癌患者手术部位感染121株病原菌种类及分布

2 4种主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药性分析 大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松、复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素的耐药率较高，均大于50%，对碳青霉烯类、含酶抑制剂的复合制剂、头孢替坦、呋喃妥因、头孢吡肟、头孢他啶保持较低的耐药率（＜30%）。铜绿假单胞菌对上述抗菌药物显示较高的敏感性，未发现多重耐药菌株。肺炎克雷伯菌对、头孢唑啉、复方新诺明、呋喃妥因的耐药率较高，均大于50%，对碳青霉烯类、含酶抑制剂的复合制剂、头孢替坦、头孢吡肟均保持较低的耐药率（＜30%）。阴沟肠杆菌对头孢曲松耐药率较高，大于50%（表2）。

3 2种主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药性分析粪肠球菌对红霉素、四环素的耐药率较高；屎肠球菌对青霉素G、氨苄西林、红霉素、四环素、环丙沙星、左旋氧氟沙星高浓度庆大霉素的耐药率较高；屎肠球菌对青霉素G、氨苄西林的耐药率高于粪肠球菌（P＜0.05）；粪肠球菌和屎肠球菌均未发现对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因耐药的菌株。见表3。

讨 论

结直肠癌患者由于常合并肥胖、糖尿病等基础疾病，且术后免疫力下降，肠道正常菌群移位，广谱抗菌药物的不合理应用，导致术后感染的风险增加[2，3]。近期研究表明，结肠癌患者术后感染的发生率可高达20%～40%，严重影响患者的预后[4]。因此，检测病原菌的种类和耐药性，对临床抗菌药物合理应用，减少术后感染发生，进而减少围手术期的死亡率，提高患者的生存质量具有重要意义。

本研究表明该院结直肠癌术后感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，其中以大肠埃希菌所占比例最高，可能与手术破坏肠道黏膜导致肠道正常菌群移位有关。

药敏结果显示大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松、复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素耐药率较高，均大于50%；肺炎克雷伯菌对头孢唑啉、复方新诺明、呋喃妥因的耐药率较高，均大于50%，提示临床治疗尽量勿选用此类抗菌药物。

表2 结直肠癌患者感染部位分离的4种主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率

表3 结直肠癌患者感染部位分离的2种主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对β内酰胺类抗菌药物耐药机制主要是由于产生超广谱β内酰胺酶（ESBLs）。本研究显示产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别为56.8%和22.7%，明显高于国外报道，与国内报道基本一致[5，6]。ESBLs是指由质粒介导的赋予细菌水解青霉素类、头孢菌素类、单酰胺类抗菌药物的一类β内酰胺酶[7]，其基因型呈现多态性，且不同基因型的耐药谱差异很大。我国临床分离的大肠埃希菌产生的ESBLs主要为CTX-M-14和CTX-M-15基因型[8]。产ESBL菌株交叉耐药现象非常严重，对氨基糖苷类、喹诺酮类、复方新诺明显示较高的耐药性，这与产ESBL细菌的质粒上可同时携带其他抗菌药物的耐药基因相关[9]。为减少产ESBL菌株的出现，临床应避免长期使用二代或三代头孢菌素，减缓抗菌药物对细菌耐药的筛选压力。目前对于产超广谱β内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的治疗首选亚胺培南等碳青霉烯类药物，轻中度感染可以根据药敏结果选用头霉素类或β内酰胺酶抑制剂复合物。尽管研究显示大肠埃希菌对呋喃妥因敏感性较好，但因其组织渗透能力较差，仅适用于泌尿系统感染的经验治疗。

另外，该院肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率为10%，与胡付品等报道相似[5]。国内外研究表明其主要耐药机制是产碳青霉烯酶，以KPC型为主[10]。大多数产KPC菌株含ESBL基因，对β内酰胺类药物具备了更强的耐药性。本研究显示碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌呈现XDR或PDR的特征，导致感染患者陷入无药可用的困境，因此预防其产生和播散具有重要的临床意义[11]。本研究显示阴沟肠杆菌对头孢曲松的耐药率较高，大于50%，应该引起临床的足够重视，停用此药针对该菌的经验治疗。阴沟肠杆菌的染色体上天然存在AmpC基因，可被青霉素类和头孢菌素类等β内酰胺类抗菌药物诱导产生大量AmpC酶[13]，导致抗菌药物耐药。

此外，革兰阳性球菌感染也是结直肠癌术后不容忽视的问题，其中肠球菌所占比例最高，为9.09%，低于Tashiro等报道[3]。药敏显示屎肠球菌和粪肠球菌两者耐药特性差异很大，其中屎肠球菌的耐药性较严重，对其引起的感染可以选用万古霉素、利奈唑胺、替加环素等治疗，而粪肠球菌引起的感染选用副作用较小的青霉素类药物就可以取得良好的疗效。粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为42.9%和75.0%，故庆大霉素联合用药的协同作用较小。

由于感染病原菌耐药性不断发生变化，本实验病例有限，尚不能反映结直肠癌患者手术部位感染的全部情况。连续监测、准确评价耐药趋势，为临床医师掌握现阶段本地区常见病原菌的菌群种类分布和耐药变迁提供重要依据，从而有效地治疗结直肠癌术后感染，减缓抗菌药物对细菌耐药的筛选压力。

1 Clinical andLaboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S]. 20th informational supplement，2014，M100-24.

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4 朱建明，王文强，钱小毛，等.结直肠癌患者术后切口感染的危险因素与预防措施[J]．中华医院感染学杂志，2015，25（9）：2086-2088.

5 胡付品，朱德妹，汪复，等.2013年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染控制杂志，2014，14（5）：365-374.

6 Enis O，Nonhoff C，Dowzicky MJ. Antimicrobial susceptibility among Gram-positive and Gram-negative isolates collected in Europe between 2004 and 2010[J]. J Global Antimicrob Resist，2014，2（3）：155-161.

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8 Yu Y，Ji S，Chen Y，et a1.Resistance of strains Producing extended・-spectrum beta・・lactamases and genotype distribution in China[J].J Infect，2007，54（1）：53-57.

9 卓超，苏丹虹，倪语星，等.2009年中国CHINET大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌属细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2010，10（6）：430-435.

10 储雯雯，刘周，杨凯，等.碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌耐药机制及分子流行病学研究[J].安徽医科大学学报，2016，51（6）：809-812.

1 1 V a n D u i n D，K a y e K S，N e u n e r E A，e t al.Carbapenem‐resistant Enterobacteriaceae：a review of treatment and outcomes[J].DiagnMicrobiol Infect Dis，2013，75（2）：115-120.

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13 于莹璐，王蓓，田月如，等.医院感染阴沟肠杆菌的分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25（11）：2420-2422.

The Analysis of Becterials and Drug Resistance in Patients with Colorectal Cancer

YIN Mei-ling，DENG Fang，FAN Ping，
et al. Department of Laboratory Diagnostics，Anhui Provincial Western Hospital，Anhui Provincial Tumor Hospital，Hefei，Anhui 230001

Objective To investigate the bacteriology characteristics and drug resistance of post-operative infections of wounds in the patients with colorectal cancer and to provide the basis for the reasonable application of antibiotics. Methods A retrospective analysis of the pathogenic bacteria distribution and drug resistance in112 colorectal cancer patients，who underwent surgeries in the hospital from Sep 2012 to Dec 2015，was performed. Results A total of 121 strains of pathogenic bacteria were isolated from wound secretions and abdominal puncture fluids. Gramnegative bacterias accounted for 83.47% （101/121）， including Escherichia coli，Pseudomonas aeruginosa，Klebsiella pneumoniae，and Enterobacter cloacae. Gram-positive cocci accounted for 13.22% （16/121），that dominated by Enterococcus. It was found that E. coli and K. pneumoniae had a low resistance rate to carbapenems，β-lactamase inhibitor compound agents，cephamycins and fourth generation Cephalosporins （less then 30%），whereas P.aeruginosa showed higher sensitivity to antibacterial agents in vitro. Enterococcus had a high resistance rate to erythromycin and tetracycline，while no drug-resistant strains to vancomycin，linezolid，tigecycline and nitrofurantoin were found. Conclusion The most common pathogenic bacterias causing surgical site infections are gram-negative bacilli. It is necessary to energetically prevent and treat postoperative infections in colorectal cancer patients based on the results of drug susceptibility testing.

Colorectal cancer Surgical site infection Etiology Drug sensitivity test

R735.3 R378

A

1671-2587（2017）04-0386-04

2017-01-11）

（本文编辑：王敏）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.04.022

230001 安徽省立医院西区 安徽省肿瘤医院检验科（尹美玲，邓芳，单武林，阚劲松）；胃肠外科（樊平）

尹美玲（1985–），女，河北海兴人，检验师，硕士，主要从事微生物学检验工作，（E-m a i l）yinmeiling1985@163.com。