基于循证方法和德尔菲专家咨询法构建老年护理院护理安全质量敏感性指标

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基于循证方法和德尔菲专家咨询法构建老年护理院护理安全质量敏感性指标

刘晓，何桂娟，俞梦盈，裴彩利

[目的]构建老年护理院护理安全质量敏感性指标，为护理院护理安全质量评价与监测提供参考。[方法]通过循证方法初拟老年护理院护理安全质量敏感性指标，运用德尔菲专家咨询法确定护理安全质量敏感性指标。[结果]两轮专家咨询积极系数都为100%，权威系数为0.87，第2轮专家咨询后变异系数为0.00～0.21，专家协调系数为0.104～0.226；构建了包括跌倒发生率、坠床(椅)发生率、压疮发生率、非计划性拔管发生率、约束具使用率、抑郁症发生率、多重用药发生率等14项老年护理院护理安全质量敏感性指标。[结论]基于循证方法及德尔菲专家咨询法构建的老年护理院护理安全质量敏感性指标符合科学性与实用性原则，可用于评价老年护理院的护理安全质量。

老年护理院；护理安全；护理质量；评价指标；循证方法；德尔菲专家咨询法；跌倒；压疮；营养不良；用药错误

AbstractObjective:To establish nursing safety quality sensitivity index of elderly nursing home，and provide references for nursing safety and quality evaluation and monitoring in nursing home.Methods:Through the evidence-based method，nursing safety quality sensitivity index of elderly nursing home was derived and it was determined by Delphi expert consultation method.Results:Two rounds of expert consultation positive coefficient were 100%，the authority coefficient was 0.87.The coefficient of variation of the second round of expert consultation was 0.00～0.21，and the expert coordination coefficient was 0.104～0.226.Including the incidence of fall，the incidence of falling bed (chair)，the incidence of pressure sores，the incidence of unplanned extubation，the use of constraints，the incidence of depression，the incidence of multiple medication and other 14 elderly nursing home nursing safety quality sensitivity index.Conclusions:Based on the evidence-based method and the Delphi expert consultation method，the nursing safety quality sensitivity index of elderly nursing home was in line with the scientific and practical principle，which could be used to evaluate the nursing safety quality of the elderly nursing home.

Keywordselderly nursing home；nursing safety quality；evaluation index；evidence-based method；Delphi expert consultation method；fall down；pressure sores；malnutrition；medication error

随着人口老龄化社会的到来，老年护理院面临着越来越复杂的挑战[1]。对于老人、老人家属以及监管部门，护理院的护理质量是一个令人困扰的问题，尤其是护理安全问题[2]。有研究指出：使用评价指标是监控护理质量的有效方法[3]。在西方发达国家,利用护理质量评价指标来评价护理院护理质量，已经取得了显著成果。因此，本研究运用循证方法，借鉴其他国家老年护理院护理质量评价指标，采用德尔菲法构建适合我国的科学、敏感、实用的老年护理院护理安全质量敏感性指标，为老年护理院护理安全质量评价及数据库的建立提供参考依据。

1 研究方法

1.1 基于循证理念初拟老年护理院护理安全质量敏感性指标

1.1.1 文献检索策略 检索中国知网(CNKI)、万方、维普、CBM、PubMed、MedLine、Ovid、Embase、EBSCO、CINAHL、Cochrane、Science Direct 12个中英文数据库。检索方式：根据不同数据库，采用主题词与关键词相结合的方式进行检索，同时追溯纳入文献的参考文献。中文检索策略：(养老机构or护理院or敬老院or福利院or养老院or老人院)and(护理安全or安全护理or护理质量or护理质量评价or质量评价)and(指标or评价指标or指标体系)；英文检索策略：(nursing homes OR homes for the aged OR skilled nursing facilities OR long-term care facilities OR long-term care settings)AND(nursing safety OR nursing quality OR nursing audit)AND(indicators OR sensitive indicators OR quality indicators,health care)。检索时限：建库至2016年4月。

1.1.2 文献纳入与排除标准

1.1.2.1 纳入标准 ①研究主题：研究养老机构或老年护理院护理质量评价指标体系，并对指标体系构建步骤及各指标具体内容进行描述的文献；综述多个养老机构或老年护理院护理质量评价指标体系的文献；②研究对象：老年护理院及敬老院、福利院、养老院、老人院等养老机构；③语言类型：英文或中文文献。

1.1.2.2 排除标准 ①研究主题：运用指标来评价养老机构或老年护理院护理质量的文献；②研究对象：老年病医院、综合性医院；③研究内容：仅介绍单一指标或指标介绍不全的文献；④文献类型：新闻、评论、社论、会议摘要、报刊消息等。

1.1.3 文献筛选和资料提取 文献筛选由2名研究者按纳入与排除标准背对背独立进行，并交叉核对，遇到分歧，讨论解决或由第三方裁决。按预先设计的表格提取资料，由一位研究者提取和录入资料，另一位研究者进行核对。资料提取内容包括指标名称、指标内涵、指标的计算公式、资料收集方法、文献作者、来源国家、文献证据等级及质量等信息。

1.1.4 文献质量评价 纳入文献的方法学质量采用约翰霍普金斯证据等级与质量评价标准进行评鉴，根据文献的性质分为Ⅰ级～Ⅴ级5个等级，具体评价方法：①试验或随机对照(RCT)研究，基于RCT的Meta分析为Level Ⅰ；②准试验研究为Level Ⅱ；③定性研究、质性研究、调查性研究等非实验研究为Level Ⅲ；④专家小组意见、临床实践指南、带有非研究证据的系统评价为Level Ⅳ；⑤社区标准、个案报道、组织经验、临床医生经验、专家意见等为Level Ⅴ。质量评价标准：①样本大小足以进行研究设计、足够的控制、明确的结论、基于全面文献检索的综述且具有一致的意见，满足以上质量要求的文献为A级；②样本大小足以进行研究设计、合理一致的结果、较明确的结论、较全面的文献综述为B级；③证据很少、样本量不足、结果不一致、无法得出结论的文献为C级。由2名经过规范培训的研究员对纳入研究的文献进行独立评价，如遇分歧，则由第3名研究者仲裁决定。

1.2 基于德尔菲法确立老年护理院护理安全质量敏感性指标

1.2.1 成立研究小组 研究小组由4名成员组成，包括临床护理管理专家1人及在读硕士研究生3人。研究小组成员主要负责对通过循证初步形成的老年护理院护理安全质量敏感性指标进行讨论与分析，形成德尔菲专家咨询问卷，对咨询回收的信息进行讨论和修改，从而确定下一轮专家咨询问卷。

1.2.2 德尔菲法专家咨询 本研究甄选浙江、北京、广西、河北、江苏、山西、天津、香港等地区共17名老年护理专家，包括老年护理教育专家9人、老年护理临床专家4人、老年科临床医生3人及香港老年学会评审部专家1人，均为副高级及以上职称；年龄37岁～54岁，平均47岁；工作年限14年～34年，平均26年；学历：本科8人，硕士研究生5人，博士研究生4人，其中8人为硕士生导师。将循证形成的老年护理院护理安全质量敏感性指标经研究小组讨论后形成德尔菲专家咨询表，通过电子邮件发送给专家审阅。德尔菲专家咨询表由3部分组成：问卷前言、问卷正文及专家的一般资料。采用Likert 5级评分法，对指标的重要性、计算公式合理性、收集资料方法可操作性进行打分，同时附有修改意见栏。指标筛选标准：重要性赋值均数>3.5，变异系数<0.25[4]，同时结合专家文字性意见筛选指标。对回收的专家咨询表进行汇总与分析，形成下一轮的专家咨询表。本研究共进行2次咨询。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件对数据进行统计和分析，计算各指标的重要性赋值均数、标准差、变异系数、专家积极系数、权威系数、Kendall 协调系数W检验等。

2 结果

2.1 检索及文献评定结果 初检出文献2 921篇，经去重、阅读文题和摘要及全文筛选后，最终纳入15篇文献[5-19]，其中中文2篇，英文13篇，共介绍了17个指标体系。文献质量与等级：ⅢA级7篇，ⅣA级7篇，ⅣB级1篇。老年护理院护理安全质量敏感性指标包括跌倒发生率、坠床(椅)发生率、压疮发生率、攻击性行为发生率、误服或漏服药物发生率、非计划性拔管发生率、约束具使用率、忽视或虐待发生率、食物中毒发生率、烧烫伤发生率、急诊就诊率、误吸发生率、噎食发生率、走失发生率、肌肉挛缩发生率、关节僵硬发生率、导尿管相关性尿路感染发生率、肺部感染发生率、入院后抑郁发生率、抑郁症未治疗发生率、体重下降发生率、脱水发生率22项。

2.2 专家的积极性、权威系数、协调系数 第1轮发放问卷17份，回收17份，有效回收率100%，有11名专家提出76条修改建议；第2轮发放问卷17份，回收17份，有效回收率100%，有8名专家提出24条修改意见。两轮专家咨询权威系数均为0.87，协调系数(W值)为0.104～0.226，P<0.05。专家的协调系数结果见表1。

表1 专家意见协调系数

2.3 老年护理院护理安全质量敏感性指标的构建 在第1轮咨询中，攻击性行为发生率、急诊就诊率、肌肉挛缩发生率、关节僵硬发生率、脱水发生率共5项指标变异系数>0.25，故予以删除；有3名专家认为忽视或虐待发生率、食物中毒发生率在老年护理院较少见，不能作为敏感性指标，建议删除这2项指标，经小组讨论后予以采纳；有5名专家认为入院后抑郁症发生率及抑郁症未治疗发生率这2项指标可以进行合并，经小组讨论将其合并为抑郁症发生率；有2名专家认为误吸发生率及噎食发生率这2项指标可以进行合并，经研究小组查阅文献，认为两者都会出现呼吸困难或窒息的临床表现，故将其合并为误吸或噎食发生率；有3名专家认为体重下降发生率为营养不良发生率下位指标，故将体重下降发生率更改为营养不良发生率；此外，有专家认为多重用药发生率在老年护理院发生较多，需要增加这一指标。查阅国外文献显示：美国威斯康辛大学健康系统研究中心(the Center for Health Systems Research and Analysis，CHSRA)开发了一组护理院护理质量评价指标体系，即24 CHRSA QIs[7]，该指标体系将多重用药发生率作为评价老年护理院护理质量的重要指标之一。澳大利亚昆士兰科技大学(Queensland University of Technology，QUT)开发了针对老年护理机构的质量评估系统，即CCI工具[16]，该评价工具亦包含多重用药发生率指标，故研究小组最后决定新增多重用药发生率这一指标。经过研究小组对德尔菲专家咨询结果进行整理与分析，最终确定了14项老年护理院护理安全质量敏感性指标，第2轮德尔菲专家咨询结果见表2。

表2 第2轮德尔菲专家咨询结果

3 讨论

3.1 建立老年护理院护理安全质量敏感性指标的重要意义 老年护理院护理质量关系到入住老人切身利益，尤其是护理安全问题，一旦护理安全问题发生，将给老人带来严重危害。因此，建立老年护理院护理安全质量敏感性指标，对老人而言，老人可根据护理院安全质量评分挑选信赖的护理机构；对护理院而言，有利于护理院开展护理安全质量评价，找出自身存在的质量缺陷，进行持续质量改进；对政府部门而言，符合国家和地方政策需求，为建立行业标准提供理论依据。本研究最初指标的选取不是产生于头脑风暴法，而是基于严格的循证过程，通过阅读2 921篇国内外文献，找出17个老年护理院护理质量评价指标体系，经研究小组讨论选取与护理院护理安全质量相关的指标构成德尔菲法初步函询问卷，保证研究的科学性和可靠性。

3.2 指标的可靠性分析

3.2.1 德尔菲专家积极性、权威性及代表性 研究中2轮德尔菲专家咨询问卷回收率均为100%，说明专家具有很高的积极性。研究中选择的专家为全国范围老年护理领域的权威人士，均有较高的学术造诣，两轮咨询专家的权威系数均≥0.70，说明专家具有较好的权威性，保证了专家咨询结果的可靠性。遴选的17名专家中，既有老年护理教育领域的专家，又有老年护理临床领域专家，专家结构全面，表明专家具有良好的代表性。

3.2.2 德尔菲专家意见的协调性 两轮德尔菲专家咨询后各指标变异系数均<0.25，说明专家意见基本一致。两轮专家咨询结果统计，协调系数W值为0.104～0.226，P<0.05，说明专家意见在一定水平上是协调的、可靠的。

3.3 指标计算公式的争议 对非计划性拔管发生率如何计算，专家意见存在着较大的分歧。就分子而言，部分专家认为如果同一时间2根或以上的导管同时拔出，分子就只能计数为1，但是有专家更倾向于按拔管频次计算拔管例数，经研究小组讨论予以采纳。对于分母，有2种分歧，分别为“导管留置老人例数”“老人该导管留置总日数”，因考虑到留置时间的长短对非计划性拔管发生率的影响，最后采纳将导管留置总日数作为分母。对用药错误发生率的分母如何计算，存在较大异议，专家认为最准确的是计算“老人总用药次数”，即可以通过电子信息系统来统计医嘱用药数获得，但目前多数老年护理院信息化水平无法实现这一目标。因此有专家提出可以将分母改成“入院老人例数”，但会使数据缺乏科学性。最后本研究小组建议用药错误发生率的分母仍为“老人总用药次数”，等到老年护理院信息化水平较高时，再进行数据的统计与分析。

3.4 收集资料可操作性的争议 部分专家认为多重用药发生率收集要依赖强大的信息系统平台，若采用人工统计进行资料收集将费时费力，且容易产生误差，难以确保数据的准确性。统计误吸或噎食发生率时，很难把握相关程度，筛选营养不良发生率，第1轮专家咨询时，认为可根据体重指数(BMI)、体重及进食情况来综合评估，但有专家提出可运用微型营养评定法(MNA-SF)进行评分，MNA-SF为专门评价老年人营养状况的方法，此法在国外已广泛应用，予以采纳。有专家提出收集跌倒发生率，如果根据不良事件报表或护理记录会存在漏报或不报行为，建议研究小组专人负责对出院老人进行回顾性调查核实。

4 本研究的局限性及后续研究建议

本研究构建了老年护理院护理安全质量敏感性指标，但由于研究人员知识及时间的不足，对某些问题未深入探究，有待进一步完善。德尔菲专家对有些指标的可操作性意见一致性较低，可能原因是受目前护理院发展现状的影响。指标形成后尚未对各指标标准值进行确定，亦未进行验证分析，今后有待于在老年护理院对各指标信效度进行检验。另外，部分指标的数据资料收集依靠良好的电子信息支持系统，目前很多护理院信息化尚未完全建立，导致有些指标的收集将较为困难，因此，迫切需要建立老年护理院护理安全质量敏感性指标数据库。

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Basedonevidence-basedmethodandDelphiexpertconsultationmethodtoestablishnursingsafetyqualitysensitivityindexofelderlynursinghome

LiuXiao，HeGuijuan，YuMengying，etal

(Zhejiang Chinese Medical University，Nursing College,Zhejiang 310053 China)

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.013

1009-6493(2017)29-3667-05

2017-01-01；

2017-08-31)

(本文编辑 崔晓芳)

浙江省公益技术应用研究项目，编号：2016C33G2120080。

刘晓，护师，硕士研究生在读，单位：310053，浙江中医药大学护理学院；何桂娟(通讯作者)、俞梦盈、裴彩利单位：310053，浙江中医药大学。

信息刘晓，何桂娟，俞梦盈，等.基于循证方法和德尔菲专家咨询法构建老年护理院护理安全质量敏感性指标[J].护理研究，2017，31(29)：3667-3671.