过渡期护理模式降低我国老年慢性病病人再入院率的系统评价

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过渡期护理模式降低我国老年慢性病病人再入院率的系统评价

倪圆圆，冀璇，石磊，李宏伟，李虹彦

[目的]对应用过渡期护理模式降低我国老年慢性病病人再入院率进行系统评价。[方法]检索万方数据库、中国知网、Web of Science数据库中涉及我国老年慢性病病人采取过渡期护理模式的随机对照试验，检索时限为建库至2016年7月1日，严格按照纳入标准筛选文献、提取资料和评价质量。[结果]共纳入9篇文献，其中中文7篇，英文2篇；中等质量文献5篇，低质量文献4篇，共涉及2 442例病人；病人随访主要通过电话随访、家庭访问、门诊随访或其中两项相结合的方式进行，干预持续3个月～6个月时，再入院率降低，且干预效果稳定。[结论]应用过渡期护理模式干预3个月～6个月可降低我国老年慢性病病人的再入院率，但目前我国尚未形成系统的过渡期护理模式。

过渡期护理模式；老年人；慢性病；再入院率；延续护理；随机对照试验；系统评价

AbstractObjective:To carry out the systematic review of the application of transitional care model to reduce re-admission rate of the elderly patients with chronic diseases in patients.Methods:The randomized controlled trials of the transitional care model in elderly patients with chronic diseases in China were retrieved in Wanfang Database，China Knowledge Network，Web of Science Database.The retrieval time was from the establishment of database to July 1，2016，in strict accordance with the inclusion criteria to screen literature，extract data and evaluate quality.Results:A total of 9 articles，including Chinese 7，English 2;5 middle quality literature，4 low quality literature，involving 2 442 patients；patients follow-up was conducted either by telephone follow-up，family visit，follow-up visit or a combination of two of them；intervention antinued 3 months to 6 months，the hospitalization rate was significantly reduced，and the intervention effect was stable.Conclusions:Intervention for 3 months to 6 months of transitional care model could reduce the re-admission rate of elderly patients with chronic diseases in China，but a system of transitional care model had not been yet formed in China.

Keywordstransitional care model；the elderly；chronic disease；re - admission rate；continuous care；randomized controlled trial；system review

我国是世界上老年人口最多的国家，也是老龄化速度最快的国家之一，截至2014年底我国60岁以上的老年人占总人口的15.5%[1]。老年人是慢性病患病的最主要人群，研究显示80%的老年人患有慢性病，且人均患有2种或3种疾病[2]。慢性病具有长期、反复及迁延性的特点，因此慢性病管理尤为重要。再入院率是国际上普遍使用的监测指标，可有效反映医疗服务质量[3]。研究显示老年慢性病病人再入院率较高，对医院和家庭造成沉重负担[4-6]。过渡期护理模式(transitional care model,TCM)是由Mary Naylor博士与宾夕法尼亚大学的同事共同设计的，是为处于疾病治疗及康复阶段的病人解决从医院到家庭或其他医疗机构过渡中常见的不良影响，同时为病人及其家庭照顾者提供多种有效的慢性病管理[7-8]。研究表明过渡期护理模式可以降低老年慢性病病人的医疗费用和再入院率等[9]。本研究对应用过渡期护理模式降低我国老年慢性病病人再入院率进行系统评价，以期为老年慢性病病人管理提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究设计 随机对照试验。

1.1.2 研究对象 年龄在60岁以上，患有慢性非传染性疾病的病人及其家庭照顾者。排除手术治疗康复出院及合并有严重精神类疾病的特殊人群。

1.1.3 对照措施及干预措施 对照组采取常规护理。干预组采取以过渡期护理模式为基础的护理措施。美国过渡期护理保健协会(National Transitions of Care Coalition,NTOCC)提出，过渡期护理包括药物管理、过渡期护理计划、病人及家属的教育、信息的传递、跟踪随访照顾、医疗服务提供者协议、医疗服务提供者与医疗组织共同承担责任7项基本干预措施[10]。纳入文献要求采取以上干预措施中的2项或多项。

1.1.4 结局指标 再入院率,采用计数方式记录病人再入院次数，计算再入院率。以P<0.05为差异有统计学意义。

1.2 文献检索策略

1.2.1 万方数据库 主题：(老年+高龄+60岁以上)*主题：(过渡期+电话+家庭访视+家庭-医院+连续性护理+延续性护理+过渡期护理模式)。检索时限为1990年—2016年。

1.2.2 中国知网 主题=“高龄”+“老年”+“60岁以上”并且主题=“过渡期”+“电话”+“家庭访视”+“家庭-医院”+“连续性护理”+“延续性护理”+“过渡期护理模式”。检索时限为1979年1月1日—2016年7月1日。

1.2.3 Web of Science数据库 TS=(old people OR aged OR elderly)AND TS=(transitional care OR telephone follow-up OR home visit*OR continuous care)；国家/地区限制为“大陆”“台湾”“香港”和“澳门”。检索时限为1990年—2016年。

1.3 文献的筛选和资料提取 由两名研究员按照纳入标准独立筛选文献，阅读全文后进行资料提取，内容包括研究对象、干预措施、对照措施、干预开始时间、干预持续时间、结局指标评定时间和结局指标。

1.4 文献质量评价 由两名研究员按照Cochrane Handbook(5.1.0.2011)质量评价标准[11]对文献进行质量评价。评价内容包括：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。每项以“0”表示低度偏倚风险；“1”表示中度偏倚风险；“2”表示高度偏倚风险。各项评价均为“0”，则发生各种偏倚可能最小，文章质量为A级；一项或多项评价为“1”，则发生偏倚可能性中度，文章质量为B级；一项或多项评价为“2”，则发生偏倚可能性高，文章质量为C级。独立评价文献质量后，对两人的评价结果进行比对，意见不一致处由两人讨论达成共识或请第三方仲裁后评定。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献6 393篇，其中中文5 893篇，英文文献500篇。借助Note Express的查找重复题录的功能剔除重复文献3414篇，纳入2 979篇；通过阅读文献题目和摘要剔除文献类型、研究对象与本研究纳入标准不符的文献2 813篇；通过阅读全文剔除研究设计不符的文献84篇；剔除结局指标不符的文献73篇，最终获得符合纳入标准的文献9篇，其中中文文献7篇，英文文献2篇。

2.2 纳入文献的一般情况 纳入的9篇文献分别来自香港、广东、湖南、四川、河南、武汉、新疆，共计2 442个样本，其中有关冠心病2篇、慢性心力衰竭2篇、糖尿病2篇、老年慢性病3篇。过渡期护理模式的干预措施包括出院前评估、出院前针对性指导、健康教育、用药指导、出院随访(电话随访、家庭访视和门诊随访)、建立出院支持系统等。干预持续时间为4周至12个月。

2.3 纳入文献的质量评价 纳入的9篇文献中，文献质量B级5篇，C级4篇。其中4篇文献[12-15]为完全随机对照试验,1篇文献[16]为半非同期对照试验,其余4篇文献[17-20]未报道随机分配方法；纳入的9篇文献均未报道实施分配隐藏及实施分配方案隐藏的具体步骤和分组原则；4篇文献[15,18-20]未提及数据完整性问题；其中唐梅芳等[16]的试验设计为非同期随机对照，张华等[19]研究的总样本量为40，可能存在其他偏倚风险。具体见表1。

表1 纳入文献的方法学质量评价

2.4 过渡期护理干预措施和干预时间对再入院率的影响 各研究的干预措施差异较大。病人随访主要通过电话随访、家庭访问、门诊随访或其中两项相结合的方式进行，其中6篇文献[12,16-20]以电话随访方式进行；2篇文献分别以电话随访结合家庭访视[14]及门诊随访[15]方式进行；Wong等[13]对家庭访视、电话随访及常规护理进行对比研究发现：家庭访视与电话随访分别干预可降低老年慢性病病人的再入院率，但两者比较差异无统计学意义，当这两个干预相结合时干预效果最好；5篇文献报道了对病人进行健康教育及指导，主要通过针对性健康教育[18]、发放教育资料[15]、建立QQ群和支持系统[16]、出院指导[17]及电话随访式健康教育[19]的方式进行干预；3篇文献[12-14]在出院前进行病人评估；1篇文献[20]对病人进行了用药指导。对照组均采用常规护理。 纳入的9篇文献干预时间跨度为4周至12个月，干预持续3个月～6个月的文献5项，占纳入文献的55.56%。2篇文献[12,16]的研究显示干预1个月和2个月时病人再入院率与对照组比较差异无统计学意义，而Wong等[13-14]的2篇文献得出相反结论，干预到4周时再入院率明显低于对照组。3篇文献[12,16，18]的干预时间为6个月，均采用延续性护理干预，6个月时再入院率均显著低于对照组。2篇文献[17,20]的干预持续时间为12个月，研究显示12个月试验组的再入院率明显降低，差异有统计学意义。具体见表2。

表2 过渡期护理干预措施和干预时间对再入院率的影响

3 讨论

3.1 过渡期护理干预能有效降低老年慢性病病人的再入院率 本次系统评价共纳入了9个随机对照研究。分析过渡期护理干预措施发现：我国老年慢性病过渡期护理的主要干预措施为出院后随访和进行健康教育指导，而对病人进行出院后用药指导的文献较少，出院评估和出院计划尚不完善。出院后随访主要以电话随访为主，本研究发现采取电话随访和家庭随访相结合的方式比单一方式更有利于降低再入院率。分析干预持续时间发现：3个月～6个月是最常见的干预时间，并且干预效果稳定。这与相关研究表明干预2周～6周是过渡期护理模式最佳干预时间的结论一致[21]。因此，建议今后过渡期护理服务做好出院前评估和出院计划，重视病人的用药指导，出院随访采用电话随访和家庭访视相结合的方式，并且干预时间持续2个月～6个月。

3.2 本研究的不足之处 本次系统评价纳入的9篇文献的干预措施和样本量可能存在异质性，干预措施在内容、干预频次和干预持续时间方面差异较大，且研究对象均来自我国不同地区，样本量相差较大。在方法学质量方面，纳入文献的质量普遍偏低，文献质量均未达到A级，有4篇文献未报道随机分配方法，且均未报道使用盲法和分配隐藏。同时，由于只检索了公开发表的中英文文献，可能因为文献收录不全而存在结果偏倚。

3.3 启示 随着老龄化趋势和患慢性病老年人比例逐渐增大，老年慢性病管理显得尤为重要，特别是出院后的过渡期护理。为提高护理服务质量，今后的研究应注重试验设计的严谨性，进行多中心的大样本研究，使研究结果更具临床指导性，以形成适合我国老年慢性病病人的过渡期护理模式。

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Asystematicreviewoftransitionalcaremodeltoreducethere-admissionrateofelderlypatientswithchronicdiseasesinChina

NiYuanyuan，JiXuan，ShiLei，etal

(The First Hospital of Jilin University，Jilin 130000 China )

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.017

1009-6493(2017)29-3684-04

2016-10-30；

2017-09-01)

(本文编辑 崔晓芳)

倪圆圆，护师，硕士研究生在读，单位：130000，吉林大学第一医院；冀璇、石磊、李宏伟、李虹彦(通讯作者)单位：130000，吉林大学第一医院。

信息倪圆圆，冀璇，石磊，等.过渡期护理模式降低我国老年慢性病病人再入院率的系统评价[J].护理研究，2017，31(29)：3684-3687.