下巡下视制度在危重病人管理中的应用

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下巡下视制度在危重病人管理中的应用

王玉英，吴旭友，陈彩林，张瑞玲

[目的]探讨下巡下视制度在危重病人管理中的应用效果。[方法]由护理部统一协调，形成护理三级质控管理组织，实行下巡下视制度，比较实施下巡下视制度前后护理质量评分和医生、病人、护士、护士长的满意度。[结果]实施下巡下视制度后危重病人的护理质量和医生、病人、护士、护士长的满意度高于实施前，差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论]实施下巡下视制度有助于提高危重病人的护理质量。

危重病人；三级质控；下巡下视制度；护理质量；满意度；质量控制

危重病人的护理质量可直接反映一个科室、一个医院的管理水平和护理专业水平[1]。通过对我院2012年7月—2014年7月护理质量管理敏感指标得分、电话回访中心病人满意度调查结果、42例护理不良事件进行分析发现：危重病人质量管理是护理管理的重点缺陷问题。目前护理质量管理推崇全员参与、共同监督，因此，我院护理部以“抓服务、防纠纷、堵差错、保安全”为工作主线，以三级护理质量控制体系为基础，充分调动各层级护理人员参与质量管理的主动性和积极性，专门制定了护理工作下巡下视制度，对全院危重病人进行全面的护理质量控制，取得了良好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病人 选取我院2014年9月—2015年8月(实施前)收治的534例危重病人，其中男326例，女208例；年龄1岁～88岁(57.12岁±19.07岁)；2015年9月—2016年8月(实施后)收治的528例危重病人，其中男328例，女200例；年龄1岁～88岁(57.43岁±19.09岁)。实施前后病人性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。病人来自心内科、儿科、神经内科、骨科、急诊科、重症监护室等20多个科室。纳入标准：特一级护理病人(除外因自理能力因素确定为一级护理的病人)；排除标准：中途死亡、转院的病人。

1.1.2 护士 选取我院2014年9月—2015年8月(实施前)和2015年9月—2016年8月(实施后)均在临床收治危重病人科室工作的277名护士，均为女性，年龄22岁～35岁(27.00岁±0.23岁)；主管护师10人，护师87人，护士180人。排除产假、病假致中途不能上班者。

1.1.3 护士长 选取我院2014年9月—2015年8月(实施前)和2015年9月—2016年8月(实施后)均在临床收治危重病人科室工作的护士长42人，均为女性，年龄31岁～53岁(42.00岁±0.36岁)；副主任护师5人，主管护师37人。

1.1.4 医生 选取我院2014年9月—2015年8月(实施前)和2015年9月—2016年8月(实施后)均在临床收治危重病人科室工作的106名住院医师，其中男63人，女43人；年龄28岁～53岁(32.56岁±3.34岁)。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 实施下巡下视前，护士长不定期抽查并指导护士实施危重病人的护理。自2015年9月起对危重病人实施三级质控和下巡下视制度。具体如下。

1.2.1.1 三级质控小组 三级质控管理组织具体为：①一级质控小组，由病区护士长组成。护士长每日对所在病区内特级护理或一级护理的病人下巡下视4次，对病人进行评估，并提出护理建议、完善护理计划。②二级质控小组。由科护士长组成。科护士长每日对所在病区内特一级护理的病人下巡下视1次，了解病人情况并与病区护士长讨论，针对不确定的护理问题提出建议。③三级质控小组，由护理部主任、副主任及护理专家组成。对特级护理病人(24 h内)、一级护理病人(72 h内)下巡下视，重点针对病情复杂、出现并发症、护理问题较多的危重病人进行巡视。

1.2.1.2 下巡下视制度 下巡下视制度是指对全院危重病人实行规定时间与频次的病区护士长、科护士长、护理部3个层面的巡视制度。病区护士长每日下巡下视4次(上午、下午、上班、下班各1次)。科护士长对片区内危重病人每日下巡下视1次，如有特殊情况，随时下巡下视。根据全院护理总值班交班记录，了解全院危重病人分布情况，护理部主任或副主任对特级护理病人在24 h内、一级护理病人在72 h内下巡下视，如有特殊情况随时下巡下视。重点巡视病情复杂、合并症多、需要护理专家会诊解决的病人。护理总值班每天对工作日内未巡视到位的危重病人进行重点巡视。另外，根据护理部、科护士长巡视过程中发现需重点关注的危重病人继续跟踪巡视。

1.2.1.3 下巡下视内容 ①护理部主任、副主任重点督查科护士长、护士长对制度的落实情况，从制度上规范护士的言行，使制度的落实从形式化到常态化；护理部组织专家组重点解决危重病人疑难问题[2]。②科护士长重点指导本片区护士长、护士工作，协助解决危重病人护理过程中遇到的问题，根据情况及时协助护士长组织护理会诊等措施。③病区护士长深入病房，给予合理的护理计划与措施的指导，对照“护理质量标准”现场评价危重病人基础护理、管道管理、医嘱执行、风险评估、重症记录等是否落实到位，考核护士急救技能及应急处置能力，指导护士工作，及时发现潜在护理安全隐患与护理缺陷。调查访谈病人及家属，了解护理人员是否能主动观察病情，是否给予适合的护理措施、健康教育等。④护理总值班护士长加强对大小夜班期间危重病人的护理质量及服务质量的检查，实地跟踪检查护士对各项护理措施是否落实到位。

1.2.2 效果评价

1.2.2.1 护理质量 以我院“护理质量标准”为依据，重症记录、护理评估、护理技术操作、基础护理、管道管理、健康教育、医嘱执行项目均为100分，根据各项目的子项目检查内容进行评价。对存在问题的子项目，依评分标准严格评分。

1.2.2.2 病人满意度 自行设计问卷对病人或病人家属进行面对面调查，问卷采用无记名的方式填写，主要围绕病人或家属对护士的护理服务、护理质量、护士长综合管理等方面的感受进行调查，明显提高、略有提高、没有提高分别计3分、2分、1分。满分100分，总分达90分即为满意。

1.2.2.3 护士长满意度 采用自行设计问卷利用问卷网网络平台对护士长进行调查评价，问卷采用无记名的方式填写，主要围绕护士长对护士护理服务、护理质量、护士综合能力等方面的主观感受进行调查，明显提高、略有提高、没有提高分别计3分、2分、1分。满分100分，总分达90分即为满意。

1.2.2.4 护士满意度 采用自行设计问卷利用问卷网网络平台对护士进行调查评价，问卷采用无记名的方式填写，主要围绕护士对自身护理服务、护理质量、综合能力等方面的主观感受进行调查，明显提高、略有提高、没有提高分别计3分、2分、1分。满分100分，总分达90分即为满意。

1.2.2.5 医生满意度 采用自行设计问卷，利用问卷网网络平台对医生进行调查评价，问卷采用无记名的方式填写，内容包括及时执行医嘱、准确执行医嘱、提高发现病人病情变化的能力、提高报告病情变化的意识、提高正确判断病人病情的能力、迅速配合医疗救治、配合医疗救治有效、加快病人康复、及时与医生沟通解决病人问题、能参加医生对危重病人的查房、护士对病人的告知及宣教工作到位共11个条目，明显提高、略有提高、没有提高分别计3分、2分、1分。满分100分，总分达90分即为满意。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后护理质量得分比较(见表1)

表1 实施前后护理质量得分比较 分

2.2 实施前后病人、护士、护士长和医生满意度比较(见表2)

表2 实施前后病人、护士、护士长和医生满意度比较

3 讨论

3.1 实施下巡下视制度有利于提高危重病人的护理质量 护理质量是护理工作的核心问题，护理质量的优劣直接关系到病人的生命安危，因此，保证护理质量是护理工作开展的前提[3]。护理质量的提高取决于护士技术水平和护理人员的管理水平，取决于护理队伍中各种人才有机构成的综合效应[4]。表1显示：实施下巡下视制度后，危重病人各项护理质量检查指标较实施前提高，提示护理管理者按下巡下视频次与时间有序进行检查、监督、指导护士工作，强化了各级别的监管机制[5]，成绩显著。

3.2 实施下巡下视制度有助于提高医生的满意度 实施下巡下视制度，首先充分发挥了护士的主观能动性，客观、全面地收集病人的第一手临床资料，为医生提供有效的证据，帮助医生制定有效的治疗方案及安全用药，确保了病人的安全治疗[6]；其次，在下巡下视过程中，护士及时发现病情变化，有效地为医生避免了预见性风险，防微杜渐。

3.3 实施下巡下视制度有助于提高护士和护士长的满意度 本研究结果显示，下巡下视后的护士和护士长满意度高于下巡下视前(P<0.05)。首先，各级护理管理者对护士的各项护理工作具有指导性意义，能够及时发现护理工作的薄弱环节和新问题，对护理问题能够督促、整改，并能再次查看改进后的效果，有利于护理质量持续改进，从而不断提高护士的工作能力，确保了护理质量[7]；其次，护士长深入临床一线，促使护士长的管理意识在实践中得到磨炼与提高，保证了护理安全。此外，下巡下视实施过程中，护士、护士长从各自角度出发，工作能力均有不同程度的提高，起到了双赢的作用[8]。

3.4 实施下巡下视制度有助于提高病人的满意度 护理质量取决于护理服务对象预定要求的满意程度[9]。“三级医院评审标准”出台后，明确提出病人满意度是评价护理质量的一个重要指标[10]。实施下巡下视制度后，深化“以病人为中心”的理念，培养了护士的主动服务意识，使护士更贴近于病人，保障护士为病人提供全程、全面、连续、专业的优质护理服务。护士长协调和指导护士进行专科护理工作，确保护理措施落实到位，进而密切了护患关系，提高了病人的满意度[11-12]。护理管理者深入病房，增强了病人的信任感和安全感，间接提高了病人对护士工作的满意度。

4 小结

随着社会的发展、医学模式的转变、高新技术的应用以及病人对护理服务质量的更高需求，护理工作的难度和风险不断增高[13]。为适应时代发展和病人的需求，不得不对现有的护理质量重新审视，需进行事先质量控制，才能达到有效的质量改进，这是护理管理人员面临的亟待解决的问题[14]。护理质量管理作为医院管理的重要组成部分，其管理的科学性和有效性直接影响着护理质量[15]。下巡下视制度的实施，在三级质控的理论基础上为护理质量管理提供了有效的、可行的管理办法，达到了全面质量管理与监控。本研究结果表明：该制度的实施使各项护理质量以及病人、护士、护士长及医生的满意度均有不同程度的提高。但由于护理服务的对象是情况各异的病人，提供服务的护士素质参差不齐，管理人员的检查水平高低不一，护理质量指标难以控制与预测，致使诸多因素无法预料或控制，护理服务质量难免受很多主观与客观因素的影响。此外，本研究受客观因素的影响仅调查了初级和中级职称的住院医师，未对高级职称的医师进行调查，下一步将把调查对象范围扩大，以求统计数据的全面与精确。

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Application of inspection down system in management of critical patients

WangYuying,WuXuyou,ChenCailin,etal

(The People’s Hospital of Lüliang,Shanxi 033000 China)

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.040

1009-6493(2017)29-3747-04

2017-03-31；

2017-09-06)

(本文编辑 崔晓芳)

山西省卫生计生委科研课题，编号：2014153。

王玉英，主任护师，本科，单位：033000，山西省，吕梁市人民医院；吴旭友、陈彩林、张瑞玲单位：033000，山西省，吕梁市人民医院。

信息王玉英，吴旭友，陈彩林，等.下巡下视制度在危重病人管理中的应用[J].护理研究，2017，31(29)：3747-3750.