软斑病4例临床病理及误漏诊分析

赵园园 徐恩伟

软斑病4例临床病理及误漏诊分析

赵园园 徐恩伟

目的：提高对软斑病（malakoplakia）的发病机制、临床病理学特征的认识及诊疗水平，避免误诊、漏诊。方法：收集山西省肿瘤医院2007年3月至2017年3月诊断为软斑病4例患者的临床资料，观察其组织病理学形态，行免疫组织化学及特殊染色。4例患者平均发病年龄为63（56～76）岁。其中男性2例、女性2例，发生于膀胱2例、双侧输尿管1例、右侧盆腔1例。1例有糖尿病史患者合并系统性红斑狼疮，另3例无特殊疾病史。结果：4例患者的病变组织学形态均显示大量片状分布的组织细胞、同心圆状排列的嗜碱性Michaelis-Gutmann（M-G）小体、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润。免疫组织化学法显示组织细胞PGM-1及CD68阳性。钙、铁染色及PAS染色中M-G小体均阳性。结论：软斑病是一种罕见肉芽肿性病变，可在多个器官形成瘤样结节。多累及泌尿生殖系统，但在身体各器官均可发生。无特异性的临床表现，影像学多表现为占位性病变，因此极易被临床误诊为恶性病变。确诊主要依靠病理诊断，因其罕见性致使病理工作者易漏诊，其中特殊染色方法对诊断具有较大的帮助。

软斑病 Michaelis-Gutmann小体 特殊染色

AbstractObjective:To analyze the pathogenesis,clinicopathological characteristics,diagnosis,and treatment of the malakoplakia for the purpose of avoiding misdiagnosis and missed diagnosis.Methods:Clinicopathological features of four malakoplakia patients admitted to the Shanxi Cancer Hospital from March 2007 to March 2017 were studied by light microscopy,immunohistochemistry,and specific stain technology,combining with a review of literature.Results:The onset age of the 4 patients(two males and two females)ranged 56-76 years(median:63 years).Two patients had malakoplakia in bladder;one patient had malakoplakia in bilateral ureters;and one case had malakoplakia in right pelvic.One patient has a history of systematic lupus erythematosis and diabetes.Malakoplakia is characterized by the accumulation of foam cells and concentrically-layered basophilic inclusions called Michaelis-Gutmann(M-G)bodies.The foam cells were positive for CD68 and PGM-1 by immunohistochemistry,indicating its derivation from the histocyte.M-G bodies were positive for periodic acid-Schiff reaction,iron,and calcium by specific staining technology.Conclusion:Malakoplakia is a rare inflammatory condition and a common urinary tract disease,but it may involve any organ with non-specific symptoms and can form tumor-like nodules that clinically simulate malignancy in various organs.Clinicopathological features can be used as diagnostic markers in malakoplakia diagnosis through specific stain technology.

Keywords:malakoplakia,Michaelis-Gutmann bodies,specific stain

软斑病（malakoplakia）［1］是一种罕见的慢性肉芽肿性病变，以组织细胞的聚集及Michaelis-Gutmann（M-G）小体为特征。该病是由Michaelis和Gutmann在1902年首先报道，1年后von-Hansemann将这种病变命名为“软斑病”。该病最常见于泌尿道，近年来在胃肠道、生殖道、神经系统、肝胆系统、肺脏、骨及皮肤等部位陆续有文献报道［2-3］。本研究回顾性复习近10年来发生于不同部位的软斑病4例，探讨其发病机制、临床及病理学特征，并行文献复习以提高对该病的认识。分析其误诊、漏诊的原因，并探讨减少和避免误诊、漏诊的方法。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集山西省肿瘤医院2007年3月至2017年3月4例软斑病患者的临床病理资料，由2位病理医师复习切片。其中男性2例、女性2例，年龄56～76岁。2例发生于膀胱，临床表现为泌尿系统感染症状；1例发生于双侧输尿管末端，临床表现为发热及双肾积水，实验室检查结果显示尿素及肌酐轻度升高，血钾水平降低；1例发生于右侧盆腔，临床表现右腹股沟区包块，该患者同时患有系统性红斑狼疮及糖尿病。

作者单位：山西省肿瘤医院病理科（太原市030013）

1.2 方法

所有组织标本均经10%中性甲醛固定，常规切片行HE染色。免疫组织化学染色标记采用En Vi⁃sion法。一抗AE1/AE3、CD68、PGM-1、LCA和Ki-67等购自北京中杉金桥生物技术有限公司，DAB显色。

2 结果

2.1 巨检

4例初次送检组织均为穿刺及活检标本，其中1例再行双侧输尿管部分切除，双侧输尿管黏膜各见一个大小约2.0 cm×0.5 cm×0.3 cm及2.0 cm×0.8 cm×0.5 cm的斑块，切面灰黄，质略脆。

2.2 镜检

斑块内见呈片状分布的组织细胞，胞浆丰富，嗜酸性颗粒状，同时可见同心圆状排列的嗜碱性M-G小体，及淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润（图1）。

图1 光镜下软斑病的同心圆状排列的M-G小体 （H&E×400）Figure 1 Concentric-layered M-G bodies in malakoplakia observed by light microscope(H&E×400)

2.3 免疫表型及特殊染色

免疫组织化学染色显示泡沫细胞PGM-1及CD68阳性，AE1/AE3、LCA阴性。M-G小体PAS染色呈紫红色，钙染色呈黑色，铁染色呈淡蓝色（图2、3）。

图2 过碘酸-Schiff染色法检测软斑病中的M-G小体 （PAS染色×400）Figure 2 Periodic acid-Schiff reaction showed the M-G bodies in malakoplakia（pas×400）

图3 钙盐染色法检测软斑病中M-G小体 （von kossa硝酸银法×100）Figure 3 Calcium staining showed the M-G bodies in malakoplakia(von kossa×100)

3 讨论

软斑病可发生于人体几乎所有器官，发病机制尚不明确，目前认为与长期、慢性细菌感染有关。最常发生于泌尿生殖道，致病菌多为吉姆萨阴性的大肠埃希菌。宿主多伴有各种免疫缺陷或巨噬细胞功能缺陷，不完善的防御机制使得这类人群易受细菌感染，功能缺陷的巨噬细胞在吞噬细菌后并不能将其完全消化吸收，从而导致细菌降解产物的聚集，再逐渐被矿化，最终导致细胞内钙、铁沉积，形成特征性的M-G小体。在临床上逐渐表现为斑点、斑块及结节。另一个重要的假说［4］认为，在酗酒、营养不良、移植术后、服用类固醇及细胞毒性药物、恶性肿瘤及慢性疾病等人群中，由于免疫调控系统的缺陷将会损害单核细胞的吞噬功能和溶酶体的水解功能，也容易并发软斑病。本组中1例患者同时患有系统性红斑狼疮及糖尿病。

软斑病无特异临床症状，通常表现为相应器官长期、慢性、反复的炎症。影像学表现亦无特异性，在各脏器多表现为瘤样结节［5］。目前，软斑病的确诊只能依靠病理诊断，但由于活检及穿刺组织送检量少，常缺乏典型病理特征，又因其罕见性使得在日常工作中极易被漏诊。本研究中发生于双侧输尿管的病例，活检时仅见到炎性肉芽组织，后行双侧输尿管病变切除术，术后标本经仔细观察后发现M-G小体，明确诊断软斑病。另3例也被低年资初诊医师漏诊。因此，对于免疫缺陷或长期慢性病患者，如不常见部位发生不常见的感染，同时影像学又提示为肿瘤性病变时，应考虑到软斑病的可能。诊断依据主要是泡沫状嗜酸性的组织细胞及嗜碱性的M-G小体。鉴别诊断包括黄色肉芽肿［6］、结核结节、Wegners肉芽肿、原发及转移性恶性肿瘤等。

特殊染色是病理诊断中一种不可或缺的技术，该技术无需复杂的实验条件以及昂贵的试剂，操作简单、结果明确、节约时间且价格低廉，在免疫组织化学及分子检测应用越来越频繁的今天，仍然发挥着不可替代的作用。本研究4例标本的镜下形态中，首先可见组织肉芽肿性病变，部分区域有少量坏死及嗜碱性小体，利用抗酸染色排除最为常见的结核杆菌感染，再用六氨银染色除外真菌感染，最后应用PAS及钙、铁染色证实为M-G小体。由此可见，特殊染色对于软斑病的诊断具有重要的作用，提供了一种以特殊染色为基础的诊断思路。

有文献［7］报道2例膀胱淋巴瘤合并软斑病的病例，其中1例为黏膜相关结外边缘区B细胞（MALT）淋巴瘤，另1例淋巴瘤组织学亚型未明确。目前已证实膀胱软斑病与大肠埃希菌感染密切相关，胃MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌感染有关［8］。因此，推测大肠埃希菌感染可能是膀胱MALT淋巴瘤的病因之一，但这仍需进一步的研究证实。MALT淋巴瘤易与多种组织细胞病变共存，如组织细胞增多症、噬红细胞血症、朗格汉斯组织细胞增多症［9］等。软斑病实质也是一种组织细胞功能缺陷性病变，很可能是作为机体对淋巴瘤的一种反应性改变而存在。另有文献［10］报道了肺脏、肠道、膀胱等部位软斑病合并结核的病例。因此在对软斑病的病变取材时，一定要保证充分的取材及认真的病理学检查，避免漏掉其他病变。

目前公认治疗软斑病的方法首先是长期、足量抗生素治疗，抗生素应选用对组织细胞有较好的渗透性作用，如喹诺酮、利福平、大环内酯类与四环素类及其联合应用。当患者出现抗炎治疗无效，发生复发、穿孔等，需要局部切除感染部位。软斑病通常被认为是一种自限性疾病，预后较好。但有泌尿道多发软斑病导致急性肾功能衰竭，消化系统软斑病导致胃肠道、胆囊急性穿孔的文献报道［11-12］。本研究中病变累及双侧输尿管的患者，就诊时已表现出轻度的肾功能异常，因此提高对该病的认识水平，避免误诊及漏诊，早诊断、早治疗是避免并发症的有效措施。

[1]Stanton MJ,Maxted W.Malacoplakia:a study of the literature and current concepts of pathogenesis,diagnosis and treatment[J].J Urol,1981,125(2):139-146.

[2]Köksal D,Ozcan A,Demirağ F,et al.Pulmonary malakoplakia:a case report and review of the literature[J].Tuberk Toraks,2014,62(3):248-252.

[3]Yousef GM,Naghibi B,Hamodat MM.Malakoplakia outside the urinary tract[J].Arch Pathol Lab Med,2007,131(2):297-300.

[4]Vaiphei K,Singh P,Verma GR.Gall bladder malakoplakia in type 2 diabetes mellitus:a rare entity[J].BMJ Case Rep,2012,2012:bcr2012006601.

[5]Ínci O,Taştekin E,Gençhellaç H,et al.A case of urachal malacoplakia that seems like urachal cancer[J].Balkan Med J,2015,32(1):114-117.

[6]Sharma K,Singh V,Gupta S,et al.Xanthogranulomatous cystitis with malacoplakia,leading to spontaneous intraperitoneal perforation of the urinary bladder in a 9-year-old girl[J].BMJ Case Rep,2015,2015:bcr2015210786.

[7]Matsuda I,Zozumi M,Tsuchida YA,et al.Primary extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type with malakoplakia in the urinary bladder:a case report[J].Int J Clin Exp Pathol,2014,7(8):5280-5284.

[8]Moriya K,Tamura H,Nakamura K,et al.A primary esophageal MALT lymphoma patient with Helicobacter pylori infection achieved complete remission after H.pylori eradication without anti-lymphoma treatment[J].Leuk Res Rep,2016,7:2-5.

[9]Kurabayashi A,Iguchi M,Matsumoto M,et al.Thymic mucosa-asso¬ciated lymphoid tissue lymphoma with immu¬noglobulin-storing histiocytosis in Sjögren's syndrome[J].Pathol Int,2010,60(2):125-130.

[10]Pang LC.Pulmonary malakoplakia coexistent with tuberculosis of the hilar lymph node mimicking malignancy[J].Respiration,2005,72(1):95-100.

[11]Patnayak R,Reddy MK,Subramanian S,et al.An unusual case of bilateral hydroureteronephrosis caused by uretero-vesico malakoplakia in a young male:a case report and review of the literature[J].Cases J,2009,2:7527.

[12]Wang GQ,Xu XY,Chen YP,et al.Renal parenchymal malakoplakia presenting as acute renal failure in a young woman[J].Chin Med J(Engl),2016,129(15):1880-1881.

（2017-05-12收稿）

（2017-06-22修回）

Analysis of clinicopathologic characteristics,misdiagnosis and missed diagnosis of 4 malakoplakia cases

Yuanyuan ZHAO,Enwei XU

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.17.529

Correspondence to:Enwei XU;E-mail:xewcn@qq.com

Department of Pathology,Shanxi Cancer Hospital,Taiyuan 030013,China

徐恩伟 xewcn@qq.com

赵园园 专业方向为肿瘤病理学。

E-mail：82894392@qq.com