公立医院绩效改革初探

王朝霞

【摘 要】随着医疗价格机制改革地不断深入，医药分开，紧密型医联体建设不断推进，分级诊疗体系不断深化的大市场背景下，公立医院如何更好地调动医护人员的积极性，提高工作效率，提升服务和医疗质量，实现可持续良性运营机制，制定符合医疗卫生行业特点的绩效分配方案则显得至关重要。可见，公立医院绩效改革已是时代的要求。

【关键词】绩效分配；工作量；RBRVS；CMI

绩效分配是一项系统工程，需要不断地总结和完善。公平合理的分配机制、分配模式和分配办法是现代管理水平高低的重要体现。

一、旧的绩效分配模式及其利弊

1.按收入提成的绩效分配模式

在20世纪90年代，由于政府部门对公立医院采取了“给政策不给钱”的治理策略，各公立医院充分发挥主观能动性，根据“各科室收入*提奖比例=分配金額”的计算公式进行分配。其优点是大幅度激励了医务人员的积极性，体现了多劳多得；缺点是缺乏成本控制，导致医院浪费现象严重，运营成本低下，不利于医院可持续发展。

2.以成本核算的绩效分配模式

在这种模式下，医院采取以科室为单位，病房医护合并计算，根据“[收入（扣除药品收入）-支出]*提奖比例=分配金额”的计算公式进行分配，医院虽在一定程度上控制了成本，但它无法体现不同医疗服务项目之间技术与风险的差异，难以反映实际的工作量与服务质量，容易误导公立医院单纯地追求经济效益。

二、新绩效分配模式

在了解新绩效分配方案之前，需介绍两个名词。

PBRVS，全称是Resource-based Relative Value Scale，即“以资源为基础的相对价值体系”， PBRVS主要是通过比较医院服务中投入的各类资源要素、成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，计算出每项疹疗服务项目的医师劳务费。优点是它将绩效与工作量进行勾建，是衡量医生们工作量、风险程度、技术难度的天平。

CMI，全称是Case Mix Index，即“病种组合指数”，用于评估医院收治患者疑难程度的指标。在传统评价指标包括平均住院天数、出院人次、病死率、治愈率、住院费用的基础上，对医院收治患者的病种、病情、年齡、性别等因素也进行了量化。由于对病例的科学分组，使得不同医院的CMI值具有可比性，准确而全面地评价医院服务绩效，有利于促进医院医疗质量的提高。

1.设计理念

鉴于收支结余式的成本核算绩效分配的局限性，再度改革绩效方案也就实属必然。采取医、护、技单元分开核算，参照美国RBRVS医师费率，把核算单元、核算项目及单元消耗成本进行规范和量化，计算出每项诊疗服务项目的临床工作劳务费作为绩效收入，同时细化区分科室消耗的固定成本与可控成本分别进行核扣，达到既激励员工积极性，又为医院节约更多资源、为患者节约更多费用、为社会创造更大价值的目的。

2.工作量核算基本原则

为深入贯彻落实科学发展观，根据国务院近期公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》的精神，核算工作量的基本原则包括：向临床倾斜，向责任重、风险大、技术难的岗位倾斜，同时兼顾院内相对平衡 ；以工作量计酬为主，“多劳多得，优劳优酬”和“兼顾公平”； 必须为科室亲自操作的项目；药品费、材料费和血费等不纳入绩效核算；技术、责任、风险要求高，其分配比率亦高；以判读、指导辅助为主的项目，其分配比率相对较低；花费时间多者，分配比率高；设备依赖程度高的项目，其分配比例较低。

3.设计指导图

4.具体分配方案

（1）临床医师绩效

临床医师的绩效分配模式用公式表示为：分配金额=医师工作量奖-医师科室可控成本。其中：医师工作量绩效奖=科室判读费+科室执行费+出院病人数*CMI*40-（病房不计价耗材成本+病房其他成本）*50%-门诊分摊成本-平台科室分摊成本-医师人事成本。

（2）护理单元绩效

护理单元的绩效分配模式用公式表示为：分配金额=护理工作量奖金-护理病区可控成本。其中：病区护理工作量奖（含直接、间接工作量）=病区护理费+病区治疗费+（病区月床日总量+病区月出入院人数*3）*病区护理时数+（病区材料收入-病区计价耗材成本）*5%-（病区不计价耗材成本+病区其他成本）*50%-护理人事成本。

（3）医技单元绩效

医技单位绩效分配模式用公式表示为：分配金额=医技科室工作量奖金-医技科室可控成本。其中：医技科室工作量奖=科室执行费+KPI指标激励-科室不计价耗材成本-科室其他成本-试剂成本*10%-科室人事成本。

总体来说，新绩效分配模式，依据美国PBRVS模式核算，不与收入挂钩，以工作量为主，CMI为辅，建立起高质量、高效益、高报酬和低成本的分配机制，缩小了医院与科室间管与被管矛盾，变被动为主动，充分发挥绩效考核的导向与激励作用，从而调动临床一线医务人员的工作热情，提高医院的经济效益，促进医院又好又快发展。当然，新的绩效分配模式还在探讨，还有待商榷和完善。

参考文献：

[1]绩效革命大型医院绩效改革实战全案[J].彭望清，朱胤.2013.7.

[2]CMI在评估学科绩效建设中的模式研究与实践[J].中国医院.曹卫军，陈善豪，郑乐乐，等.2015.19（1）：24-26.

[3]公立医院绩效工资改革难点解析和实施策略[J]. 刘瑞. 经营管理者. 2015（21）.endprint