天疱疮160例临床分析以及死亡病例原因分析

周夕湲，赵蓓，陈学军，杨雁

（四川省医学科学院·四川省人民医院，成都610072）

·论著·

天疱疮160例临床分析以及死亡病例原因分析

周夕湲，赵蓓，陈学军，杨雁

（四川省医学科学院·四川省人民医院，成都610072）

目的总结天疱疮的临床特点、治疗方法及死亡原因。方法对161例天疱疮临床资料进行回顾性分析。结果常见诱因和加重因素为不规则使用激素和精神因素，抗Dsg1/3的阳性率为89%，轻、中、重型的激素使用量和住院天数差异有统计学意义，死亡常见于寻常型和重型天疱疮，肺炎为死亡常见的原因。结论规则使用激素和加强患者心理教育可减少疾病复发，抗Dsg1/3可作为天疱疮常规检查，病情分型影响激素的用量，感染是死亡的常见原因。

天疱疮；临床分析；死亡原因

天疱疮是一种自身免疫性大疱性疾病，可累及皮肤及黏膜，死亡率为5%～10%左右[1]。临床常分为寻常型、增殖型、落叶型和红斑型4类，另外还有IgA天疱疮、药物诱发性和副肿瘤性等[2]。为进一步加强对本病的认识、探讨合理的治疗方案以及降低死亡率，本文对160例天疱疮的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我科2011年5月—2016年6月住院的160例符合天疱疮诊断和分型[2]的病例（重复住院的统计第1次住院资料），对临床资料进行回顾性分析。

1.2 病情分组根据皮损累及的体表面积分为轻、中、重3组[3]：皮损面积＜10%体表面积为轻型，10%～50%为中型，＞50%为重型。

1.3 疗效判定按4级进行判定，分别为痊愈：＞95%红斑转为暗红或淡红，水疱全部消退、糜烂面全部结痂并大部分脱落；显效：≥75%红斑转为暗红或淡红、水疱干涸、大部分糜烂面愈合；好转：≥50%的红斑转暗红或淡红、水疱干涸、≥50%的糜烂面结痂；无效：＜50%的红斑转为暗红或淡红、仍有水疱、糜烂面＞50%以上未结痂、湿润。

1.4 统计学方法用SPSS19.0软件进行t检验和χ2检验等处理。

2 结果

2.1 一般资料160例患者中，男83例，女77例；年龄18～87岁，平均52.9岁；病程1个月～10年；寻常型97例（60.6%）、红斑型52例（32.5%）、落叶型6例、增殖型3例、IgA天疱疮2例。

2.2 诱发加重以及复发因素诱发和加重疾病常见的原因有：不规则使用激素（自行停药、减药，或非专科医生指导下减量过快）、精神因素（失眠、焦虑等）、日晒、手术、外伤等，见表1；有25例因复发在我科多次住院，复发原因为：停用激素或免疫抑制剂17例（68%），除1例因手术停用激素、1例因不耐受停用环孢素外，其余均为自行停药，2例因气候、感染复发，另6例原因不明。

表1 诱发、加重和复发的因素例

2.3 临床表现轻型17例、中型55例、重型88例；首发部位：寻常型以口腔初发为多见（41.2%），红斑型以躯干、头面部为多见（78.8%）；20例尼氏征阴性、6例可疑阳性、其余均为阳性，阳性率为（83.75%）；黏膜受累91例（56.9%），最常见为口腔、口唇黏膜受累（62.6%）；头皮受累81例（50.6%）。

2.4 实验室检查160例病人均经皮肤组织病理检查；129例病人行直接免疫荧光（DIF）检查，阳性114例，阳性率为88.4%，其中92.1%为IgG和C3同时的阳性表达；91例行桥粒芯糖蛋白抗体1/3（Dsg1/3）检测，阳性81例，阳性率为89%，其中Dsg1和Dsg3均阳性表达的有51例，仅Dsg1阳性的为29例（其中24例为红斑型），仅Dsg3阳性表达的为1例（寻常型）。

2.5 治疗9例入院后未经治疗自动出院，其余151例分以下3种情况：未使用激素或免疫抑制剂组（A组）、仅使用激素治疗组（B组）、激素联合免疫抑制剂组（C组），其中A组以病情中型、红斑型为主，B组以病情中、重型以及寻常型、红斑型为主，C组以病情重型和寻常型为主，见表2；C组最常使用的免疫抑制剂为静脉环磷酰胺（23例，占52.3%），1次/周，0.6 g～1 g/次，其次为硫唑嘌呤7例、麦考酚酯6例、甲氨蝶呤5例、环孢素4例；对轻、中、重型的天疱疮在住院期间控制病情使用的最大激素量、出院时激素量、住院天数进行统计学分析（A组病人除外），表明3组之间差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

2.6 转归及死亡原因151例经治疗的病人中，痊愈9例、显效34例、好转94例、无效9例、死亡5例。死亡的5例病人，除1例38岁外，其余均为70～80岁年龄阶段；病程从1个月到1年不等；均为寻常型天疱疮，其中4例伴黏膜损害，1例伴严重头皮损害；有4例重型，其中3例累及体表面积超过70%；5例病人均多次在我科住院，并且有3例在住院期间病情反复，原因包括：对激素和/或免疫抑制剂不敏感、对激素剂型不敏感、伴发皮肤感染。最终主要死亡原因均为感染，其中1例为脓毒血症，其余4例为重症肺炎（2例为细菌合并真菌，1例真菌感染，1例细菌感染）。

表2 不同的病情和临床类型的治疗情况例

表3 不同病情患者使用的激素量和住院天数对比

3 讨论

目前认为天疱疮的病因是在多基因遗传背景下，涉及免疫、环境、药物、肿瘤等因素，其中精神因素也是诱发和加重的一个重要原因[4]。本组病例中，最为常见的诱因和复发因素为不规则使用激素，其次为精神因素，这表明需要重视对天疱疮患者的医疗知识以及心理两方面的教育，以避免疾病的复发和加重。过去常用DIF作用天疱疮的诊断方法，在本组病人中DIF的阳性率为88.4%，所以对于临床符合但DIF阴性的病人医者们还需要进一步的检查。血清检查Dsg1、Dsg3抗体由于其高特异型，使得其的意义大于间接免疫荧光[5]，在本组检测阳性率为89%，故有条件的情况下应该完善该项检查以作为诊断的补充。

天疱疮是自身免疫性疾病，常系统使用激素来对抗自身抗体的产生，在使用上需个体化，并尽可能的减少其用量[6-7]。本组病例中，笔者多采用激素单独或联用免疫抑制剂来治疗，其中联合治疗更常用于重型和寻常型，轻、中、重度的激素使用量差异有统计学意义，随着病情的加重，激素量逐渐增加。麦考酚酯和硫唑嘌呤为免疫抑制剂的一线用药[7]，其特点是方便和不良反应小，但由于价格昂贵或需特殊检查，笔者更多选择环磷酰胺静脉治疗，也获得了满意的疗效并且未见明显不良反应，这与国内外报道一致[8-9]。综上，对于重型天疱疮的治疗需要大剂量的激素以及联合治疗方案，除了使用一线推荐免疫抑制剂外，环磷酰胺可作为住院病人的一种选择。

本组5例患者死亡，死亡率低于既往报道，这可能是由于仅统计了在我科住院的情况，而没有对病人进行追踪。死亡病人中4例为老年患者，病程在1年左右，这与Huang等[1]的调查一致，他们认为死亡常见于60岁以上，并且有一半是在疾病诊断1年内发生。本组死亡病人均为寻常型且皮损面积广、病情重，多伴黏膜损害，并且反复住院治疗，对治疗不敏感或伴有皮肤黏膜感染。Ljubojevic等[10]认为天疱疮需要激素和免疫抑制剂治疗，所以可能造成感染、影响血糖和血压、心血管疾病、消化道溃疡等，以上原因均可引起死亡。本组死亡原因均为感染，4例为肺部感染包括细菌和/或真菌感染，1例为败血症，与报道相符[1]。以上均提示，需要高度重视老年寻常型天疱疮、病情严重并有黏膜损害、在治疗上抵抗的病人，治疗上可以联合免疫抑制剂或静脉丙种球蛋白、血浆置换等方法，降低激素的使用，以减少感染可能，同时密切监测感染情况，特别是呼吸系统感染，出院病人也需密切随访至少1年，加强患者的教育。

[1]Huang YH,Kuo CF,Chen YH,et al.Incidence,mortality,and causes of death of patients with pemphigus in Taiwan：a nationwide population-based study[J].J Invest Dermatol,2012,132：92-97.

[2]赵辨.中国临床皮肤病学[M].4版.南京：江苏科学技术出版社,2010：833-839.

[3]朱学骏,赵景辉,陈喜雪.重症天疱疮21例治疗分析[J].临床皮肤科杂志,2003,32（3）：132-134.

[4]Morell-Dubois S,Carpentier O,Cottencin O,et al.Stressful life events and pemphigus[J].Dermatology,2008,216：104-108.

[5]Zagorodniul I,Weltfriend S,Shtruminger L,et al.A comparison of anti-desmoglein antibodies and indirect immunofluorescence in the serodiagnosis of pemphigus vulgaris[J].Int J Dermatol,2005,44：541-544.

[6]郑捷.个体化：天疱疮的治疗原则——以尽可能少的皮质类固醇治疗天疱疮[J].临床皮肤科杂志,2000,29（6）：382-383.

[7]Committee for Guidelines for the Management of Pemphigus Disease,Amagai M,Tanikawa A,et al.Japanese guidelines for the management of pemphigus[J].J Dermatol,2014,41：471-486.

[8]贾国泉,陈志强,李和莲,等.环磷酰胺每周静脉冲击与皮质类固醇联合治疗天疱疮[J].中国医学科学院学报,2001,23（2）：173-175.

[9]Sharma VK,Khandpur S.Evaluation of cyclophosphamide pulse therapy as an adjuvant to oral corticosteroid in the management of pemphigus vulgaris[J].Clin Exp Dermatol,2013,38：659-664.

[10]Ljubojevic′S,Lipozencic′J,Brenner S,et al.Pemphigus vulgaris：a review of treatment over a 19-year period[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2002,16：599-603.

Clinical Features and Causes of Death of 160 Cases with Pemphigus

Zhou Xiyuan，Zhao Bei，Chen Xunjun，Yang Yan
Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072,China

ObjectiveIn order to summarize the clinical features,treatment and the cause of death with pemphigus.MethodsThe clinical data of 160 patients were analyzed retrospectively.ResultsThe nonstandard use of steroids and psychology agents were the most common causes and aggravating factors of pemphigus.The positive rate of anti-desmoglein 1/3 was 89%.Differences were statistically significant among the groups of mild,moderate and severe in the dose of steroid and hospitalization time.The death cases were common in pemphigus vulgaris and severe pemphigus，and the main cause of death was pneumonia.ConclusionThe standard use of steroids associated with psychological care could reduce the recurrence of pemphigus.The anti-desmoglein 1/3 test should be a routine examination of pemphigus.The classification of pemphigus is the factor influencing the doses of steroid of pemphigus.The main cause of death is infection.

Pemphigus；Clinical analysis；Causes of death

R758.66

A

1672－0709（2017）04-0304－03

2016-12-02）