欧洲鼻腔鼻窦解剖术语意见书(五)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻科组

王德辉 王德云＊ 于华鹏 孙希才 李晗 刘琢扶 刘全 张焕康

·鼻科解剖术语专题·

欧洲鼻腔鼻窦解剖术语意见书(五)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻科组

王德辉 王德云＊于华鹏 孙希才 李晗 刘琢扶 刘全 张焕康

41 鞍区及垂体

鞍区是中颅窝的一部分，包括蝶骨平台、垂体窝(蝶鞍)和垂体，以及鞍区两侧的海绵窦。蝶鞍与蝶窦的局部解剖关系取决于蝶窦的气化程度。蝶骨平台构成蝶窦顶的前面部分，向后至鞍结节水平，在鞍区形成垂体窝。鞍结节前方，有一沟槽走形于骨质中，为视交叉前沟。大多数情况下视交叉位于此处。垂体窝在蝶骨平台的后方形成蝶窦的顶。后壁为鞍背，是斜坡的一部分。垂体窝两侧被海绵窦包裹，内含颈内动脉。此段颈内动脉(虹吸部)形态各异，进入脑底动脉环(威利斯环)，并与第Ⅵ脑神经(展神经)伴行。第Ⅲ脑神经(动眼神经)、第Ⅳ脑神经(滑车神经)、三叉神经眼支(V1)和上颌支(V2)不在海绵窦内，海绵窦外侧壁的内层。其中，动眼神经在海绵窦后方的最上方走行；在海绵窦外侧壁的前部，滑车神经在动眼神经的后外侧进入海绵窦顶壁，进入眶上裂。蝶顶窦和眼静脉开口于海绵窦，经岩上窦和岩下窦引流。

手术注意事项：两侧的海绵窦均有上、下海绵间窦环状窦互联，经蝶窦垂体手术打开鞍底硬膜时，可能为出血来源。这尤其容易发生在微腺瘤，因为相比于腺瘤，微腺瘤的静脉窦未被挤压。

垂体由2个系统发生和功能均有差异的分叶组成，即前叶(腺垂体)与后叶(神经垂体)。后者起源于间脑；而前叶从咽顶的外胚层囊(Rathke囊)，通过内侧的颅咽管上升到垂体窝。后叶通过垂体柄(漏斗)连接到下丘脑。前叶被细分为结节部和中间部。脑垂体经蝶鞍隔膜与蛛网膜下隙分离。蝶鞍隔膜是硬膜的一部分，像一个帐幕绵延覆盖垂体窝从鞍结节到鞍背的部分。垂体柄(漏斗部)穿透隔膜，连接垂体后叶和下丘脑。视交叉位于垂体柄前方。腺体由网状组织带(即“垂体韧带”)悬吊于垂体窝内，它附着于海绵窦内侧壁。脑垂体由从颈内动脉海绵窦段发出的上、下垂体动脉供血。垂体的血液回流类似肝门静脉系统，静脉血液流入海绵窦。垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素等多种激素，后叶(神经垂体)储存并释放已由下丘脑产生的血管加压素(抗利尿激素)和催产素。

42 翼上颌裂和翼腭窝

翼上颌裂位于翼腭窝和颞下窝之间，上颌血管通过其中。翼腭窝(早期称翼上颌窝)是一个位于眼眶下方的锥形空间，上宽下窄。它的前界是上颌骨的后壁，后界为翼突的底部和蝶骨大翼，顶部为蝶骨与腭骨的眶突，底部由腭骨的锥突与翼外板组成，内侧为腭骨垂直板。蝶腭孔连接翼腭窝上内侧和鼻腔。翼腭窝包含三叉神经上颌支、翼管神经、蝶腭神经和神经节、腭大神经、腭小神经和上颌动脉。因此，它与颅中窝(通过圆孔)、眼眶(通过眶下裂)、颞下窝、鼻腔及口腔相通。

43 颞下窝

位于上颌骨升支内侧、咽上缩肌和翼外板外侧。因此翼外板可以看作是翼腭窝和颞下窝的分隔。颞下窝前壁为上颌骨的后外侧面，顶壁为蝶骨大翼，两者之间为眶下裂。后界是颈动脉鞘和颞骨茎突。颞下窝包含咽旁间隙和咀嚼肌间隙，包含翼外肌、上颌动脉及其分支、翼静脉丛和上颌静脉、下颌神经及其分支。

44 泪囊和鼻泪管

泪囊(图51A)接收泪总管(由上、下泪小管组成)的泪腺排泄系统。泪囊位于眶内侧壁，长约12 mm，宽约4～8 mm，深约2 mm。

上颌骨额突构成泪前隐窝的前部(泪前嵴)，泪骨构成泪囊窝的后部(泪后嵴)。泪囊位于泪前嵴和泪后嵴之间，内眦韧带的浅支和深支分别附着于泪前嵴和泪后嵴。泪骨极薄，与钩突解剖关系密切。在55%的患者中，泪囊的上部被鼻丘气房覆盖。在63%的个体中钩突覆盖泪囊窝前部50%以上。泪囊下部移行为鼻泪管。鼻泪管向下走形，开口于下鼻道，开口处距下鼻甲前端10～15 mm。鼻泪管进入下鼻道的黏膜皱襞形成Hasner瓣。

讨论：“上颌线”(maxillary line)这个术语有2种不同的解释。它已被用于描述位于鼻腔外侧壁泪骨与上颌骨额突交界处(泪颌缝)的半月形黏膜隆起。在临床上，该术语也被用于描述后沟或泪道隆起。这些解剖结构多位于钩突的上颌骨附着部位。在文献中，该术语已被用于描述多种解剖结构。因此，我们建议弃用该术语，而用钩突附着处代替。

手术/诊断注意：通过CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)泪囊造影可以方便、无侵入性地显示泪液排泄系统。用0.3～0.6 mL的造影剂滴眼，并要求患者反复“眨眼”。通过冠状位CT或MRI可以显示泪囊和鼻泪管。

术中注意：

(1) 在内镜下行泪囊鼻腔吻合术，首先要确定泪道隆起的位置。泪道隆起位于鼻腔外侧壁，由上颌骨额突构成(图51B)；泪囊/鼻泪管贴附于此(泪囊/鼻泪管在上颌窦内侧壁形成泪道隆起)。因此，内镜下定位泪囊顶位于中鼻甲腋前方8～10 mm处。通过上泪点或下泪点插入光纤可顺利进入泪小管和泪囊。

(2) 切开泪囊时需注意，泪囊可能直接贴附于眶骨膜。

图51. A.泪囊(*)位于眶内侧壁的泪囊窝内；B.鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术中确定由上颌骨额突形成的鼻腔外侧壁上的泪道隆起(蓝线)，泪囊/鼻泪管在此外侧

45 眼眶内侧结构

眼眶为一四棱锥结构，鼻窦包绕四棱锥的3个侧面。因为眶内侧壁位于眼眶与筛窦复合体之间，所以在鼻内镜手术中经常会碰到。眼眶内侧壁主要由筛骨眶纸板、上颌骨额突、眶纸板前方的泪骨及眶纸板后方的蝶骨构成。眶纸板极薄(0.2～0.4 mm)，其后方与蝶骨体连接处最厚，此处构成了视神经管的内侧壁。蝶骨体和蝶骨小翼和蝶骨大翼构成眶尖。

眶纸板与额骨、上颌骨及泪骨相关联。眶纸板上部于额筛缝连于眶顶，此处可见筛孔。眶纸板下部附着于上颌骨，此处骨质通常较厚。眶纸板的前部是垂直的，后部向内侧倾斜成一定角度。

手术注意：通常情况下，眶纸板与上颌窦口处于同一矢状平面，或偏于上颌窦口的外侧。当眶纸板处于上颌窦口矢状面的内侧时，更容易受到意外的侵入性损伤，所以在此区域手术应保持谨慎。

眶骨膜位于眶内，并附着于眶缘、骨缝、视神经管口、眶上裂和泪腺窝。眶骨膜通过视神经管、筛孔及眶上裂与硬脑膜相延续。

眼眶被眶骨膜所包绕，内含脂肪、眼外肌、神经-血管、结缔组织和眼球。根据眼外肌构成的锥形结构，可将眼眶大致分为3个区域：锥外区、锥区和锥内区。其中包括4条眼直肌(上、下、内、外直肌)和2根眼斜肌(上、下斜肌)。4条眼直肌的后端附着于纤维环(Zinn总腱环)，并包绕视神经管的上缘、内缘和下缘，穿过眶上裂继续附着于蝶骨大翼结节。直肌向前延伸，其肌腱附着于巩膜。

上斜肌紧邻眶壁上内侧，起自蝶骨体，向上内侧延伸至视神经管，向前延伸并形成圆腱，穿过纤维软骨和滑车神经包绕的滑膜鞘。其中滑车神经走形于额骨形成的滑车窝。上斜肌肌腱向前附着于眼球背后侧的巩膜。

手术注意：眶纸板极薄，而且存在先天性缺损的可能。因此，这是一个脆弱的解剖屏障，疾病容易通过眶纸板迁移，手术也容易穿透眶纸板侵入眼眶。但是，眶骨膜对疾病的转移有一定的抵抗能力。

术中注意：

(1) 内直肌，特别是内直肌后端紧邻眶内侧壁，在复杂的后组筛窦手术中，极易受到损伤。

(2) 鼻窦外进路手术中，可损伤滑车神经，导致上斜肌功能障碍和复视。在扩大鼻内镜手术，如Draf 3型手术中，滑车神经也可被伤及，但不常见。

46 解剖变异

鼻腔鼻窦区常常存在解剖变异，但没有证据表明解剖变异本身可导致鼻-鼻窦炎。解剖变异是否对疾病的严重性及持久性产生影响，目前还存在争议。

1) 泡状鼻甲：中鼻甲(上鼻甲很少气化)垂直部分气化，以双侧多见。单侧中鼻甲气化常伴随鼻中隔向对侧偏曲(图52)。

图52. A.两侧的泡状鼻甲(*)和鼻中隔偏曲(**)；B.右侧的泡状鼻甲(*)

2) 板间气房(泡状基板)：中鼻甲基板垂直部的气房，气房位于上鼻道(图53)。

3) 眶下气房(Haller气房)：为前或后组筛窦的气房突入眶底发育而成，眶下气房可导致上颌窦口或筛漏斗狭窄。眶底下方形成的筛窦气房，以及位于眶纸板矢状面外侧的筛窦气房，均可定义为眶下气房(图54)。

4)蝶筛气房(Onodi气房)：后组筛房可向蝶窦侧方和(或)前上方伸展形成蝶筛气房(图55、56)。此时蝶窦更靠内和(或)靠下，视神经(或颈内动脉)可位于蝶筛气房内，而不是位于蝶窦侧壁。

手术注意：此气房的出现使视神经和颈内动脉受损的风险增加。

图53. 右侧鼻窦内的板间气房(*)(上鼻道前部的扩展)，其中可以看到其侵占中鼻甲垂直基板，导致后者形成泡状鼻甲

图54. 眶下气房(Haller气房)(*)为前筛房或后筛房突入眶底发育而成，可导致邻近的上颌窦口及筛漏斗狭窄

图55. 蝶筛气房(Onodi气房)(*)及蝶窦(**)

5) 钩突内倾(弯曲的钩突)：钩突朝内侧指向中鼻甲。

手术注意：这可能会被误认为“双”中鼻甲。

6) 钩突气化：一个罕见的结构变异，表现为钩突存在含气腔(图57)。

7) 中鼻甲反向弯曲：中鼻甲凸向外侧，而不是正常的凹向外侧；因此它可能会阻塞中鼻道。

8)鼻窦发育不全或未发育：额窦气房发育差异甚大，12%～52%的个体出现额窦发育不全，这与种族有关(欧洲人12%，因纽特人52%)。额窦可能存在单侧或双侧未发育。

图56. 右侧尸体解剖的内镜图像 Lp.纸样板；1(阴影部分).视神经结节；2.视神经隆起；3.颈内动脉；4.视神经-颈内动脉隐窝，全部暴露在后蝶筛气房(Onodi气房)。蝶窦相对靠内、靠下

图57. 双侧钩突气化(*)、鼻泪管(**)

术中注意：囊性纤维化和原发性纤毛运动障碍的患者多见。

上颌窦发育不良或未发育(含气腔形成障碍)可出现在健康人中，也可因手术导致。其往往伴有钩突发育不全(图58)。上颌窦发育不良的发病率约为10%，根据CT表现，可对上颌窦发育不良的程度进行分类。

图58. 上颌窦发育不良(*)或未发育(含气腔形成受阻)可以发生在健康个体或术后患者。其往往伴有钩突(**)的发育不全

(1)1型(7%)：上颌窦容积轻度减小，钩突和筛漏斗正常。

(2)2型(3%)：上颌窦容积轻度至中度减小，伴有钩突与眶内侧壁融合导致的钩突和(或)筛漏斗发育不全或缺失。

(3)3型(7%)：上颌窦仅表现为一裂隙，钩突和筛漏斗缺失，鼻腔相对较大。

术中注意：

(1) 当存在上颌窦发育不良时，眼眶不慎侵入的风险增加。

(2) 需与众所周知的隐匿性鼻窦综合征 (上颌窦窦口阻塞或上颌窦慢性膨胀不全)相鉴别。隐匿性鼻窦综合征可自然发生，常常导致窦壁凹陷、眼球内陷和中鼻甲向外移位(图59)。

图59. 隐匿性鼻窦综合征(上颌窦窦口阻塞或上颌窦慢性膨胀不全)可自发形成，导致窦壁凹陷(**)、眼球内陷(***)和中鼻甲向外移位

9)鼻窦扩大(鼻窦高度气化； 气囊肿； 鼻窦气化性扩张)：额窦可出现，蝶窦、上颌窦和筛窦罕见。

10)鼻窦高度气化：鼻窦的发育超出了正常鼻窦上限，但尚未超出骨界范围，所以不会产生外部畸形。窦腔含气，骨壁正常。

11)鼻窦气化性扩张：定义为鼻窦渐进性充气性膨胀。可涉及一侧或双侧的一个或多个窦房。常见于男性，可能是特发性的，也可能与脑膜瘤、纤维骨性疾病、蛛网膜囊肿、脑萎缩有关。广泛气腔形成可能导致面容畸形及眼眶受损(眼球突出、复视、视力下降)。

12)气囊肿：与鼻窦充气性膨胀不同，全囊肿的腔壁变薄，可以是广泛的，也可以是局部的，从而导致腔壁的完整性全部或部分缺失。

2017-09-13)

(本文编辑 杨美琴)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031；＊新加坡国立大学医学院耳鼻喉科

王德辉(Email：wangdehuient@126.com)

主译：王德辉；主审：王德云；其余为译者

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.06.002

编者按2014年，Rhinology刊登了European Position Paper on the Anatomical Terminology of the Internal Nose and Paranasal Sinuses，对于认识鼻科解剖名词具有重要的普及意义。考虑到国内耳鼻喉科医师获取和阅读英文文献的能力有限，但是又急需及时掌握学科领域内解剖名词的表述，我们通过与Rhinology编辑部及作者联系征得同意，翻译而成《欧洲鼻腔鼻窦解剖术语意见书》(以下简称《意见书》)。《意见书》中的所有解剖名词同时参考国内《英汉汉英医学分科词典(耳鼻咽喉科学分册)》进行统一，对于《英汉汉英医学分科词典(耳鼻咽喉科学分册)》中没有提及的名词给出了相应的补充。希望《意见书》对国内耳鼻喉科医师掌握并规范应用鼻科名词提供参考。《中国眼耳鼻喉科杂志》从第17卷第2期开始以连载形式刊登《意见书》。

原文献LundVJ,StammbergerH,FokkensWJ,BealeT,Bernal-SprekelsenM,EloyP,GeorgalasC,GerstenbergerC,HellingsPW,HermanP,HosemannWG,JankowskiR,JonesN,JorissenM,LeunigA,OnerciM,RimmerJ,RombauxP,SimmenD,TomazicPV,TschabitscherM,Welge-LuessenA.EuropeanPositionPaperontheAnatomicalTerminologyoftheInternalNoseandParanasalSinuses[J].Rhinology, 2014, 24(Suppl): 1-34.