外科手术患者参与手术决策的现状及影响因素分析

苑 娜 ，刘春娥 ，于 蕾 ，宋琴芬

（1.大连大学护理学院，辽宁 大连 116622；2.大连大学附属新华医院 护理部，辽宁 大连 116021）

外科手术患者参与手术决策的现状及影响因素分析

苑 娜1，刘春娥2，于 蕾1，宋琴芬1

（1.大连大学护理学院，辽宁 大连 116622；2.大连大学附属新华医院 护理部，辽宁 大连 116021）

目的调查外科手术患者实际参与手术决策的现状并分析相关影响因素。方法采用一般资料调查表、决策参与期待量表、医患关系问卷及患者参与能力量表，对大连市某三级甲等医院外科367例术后患者进行调查。结果患者在实际手术决策过程中，主动型26例（7.1%）；合作型167例（45.5%）；被动型174例（47.4%）。Logistic回归分析结果显示，主动型患者参与的影响因素为婚姻状况及职业；合作型患者参与的影响因素为文化程度及医患关系；被动型患者参与的影响因素为医疗付费方式及患者自身参与能力。结论外科手术患者实际参与手术决策的方式以合作型和被动型为主，在临床工作中为提高患者参与水平，护理人员应以主要影响因素为切入点，从不同视角采取有针对性措施，增加患者满意度。

手术患者；手术决策；决策意愿；影响因素

患者参与手术决策的意愿指患者想要以何种方式参与到手术决策过程[1]，主要包括3种类型，即主动型、合作型和被动型。有文献报道[2-4]，患者参与决策不仅可以增强患者的控制感，提高治疗的依从性，还可以缓解医患关系，提高满意度。因此，提高患者在决策中的地位，让患者积极参与到决策中来是非常必要的。既往研究表明[5-7]，原发性肝癌患者、结直肠癌患者及妇科肿瘤患者实际参与手术决策的程度处于中等偏下水平，但目前关于普通外科手术患者参与手术决策的研究报道较少，且相关影响因素的研究主要集中在一般资料及疾病相关因素上，采用特异性量表分析的尚少。本研究旨在了解普通外科手术患者参与手术决策的现状，并分析其影响因素，为进一步干预提供一定的依据和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样方法，抽取2015年12月—2016年3月在大连市某三级甲等医院普通外科进行手术的367例术后患者作为研究对象。纳入标准：18岁及以上；择期手术；意识清楚，有阅读能力，与调查人员沟通无障碍；知情同意，愿意配合本研究。排除标准：急诊手术；精神疾患或认知障碍。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行编制，包括性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、医疗付费方式、子女个数、是否首次手术、居住地、住院时间、科室、月收入等。

1.2.2 患者决策期望量表（Control Preference Scale，CPS） 该量表由Degner等[8]编制而成，最初用于测量患者在医疗决策中期望参与的角色，后被用于评估在医疗决策中实际参与的角色，经考评有良好的重测信度（r=0.82～0.87）。中文版由徐小琳[9]于2010年翻译并检验，量表的Cronbach α系数为0.856，该量表包括5个选项：A.我自己来做有关手术治疗的决定；B.考虑过医生的意见后，再由我自己做有关手术治疗的决定；C.我与医生共同决定哪种手术治疗对我是最好的；D.医生做出最后决定，但要认真考虑我的意见；E.医生来做所有与手术治疗相关的决定。其中选择A或B表示其参与方式为主动型，选择C为合作型，选择D或E为被动型。

1.2.3 医患关系问卷 该问卷由Sainio等[10]于2003年编制，马丽莉等[11]将其翻译成中文版，其内容效度为0.89，Cronbach α系数为0.94。从患者角度评估患者与医生（9个条目）、患者与护士（9个条目）之间的关系,共2个维度18个条目，采用Likert 3级评分法，“好”计1分，“一般”计2分，“差”计3分。总分54分，＜30分为医患关系差，31～39分为医患关系一般，40～54分为医患关系好[12]。正式调查前对40位患者进行预试验，测得量表的总Cronbach α系数为0.93。

1.2.4 患者参与能力问卷 该问卷由刘琪[13]编制，用于评估中国情境下患者参与能力现状，各分量表的Cronbach α系数均大于0.6。本研究采用该量表评估患者参与手术治疗过程中所需的本领和技巧，包括信息获取（6个条目）、自主决策（6个条目）、沟通（7个条目）和情绪管理（12个条目）4个维度31个条目。采用Likert 5级评分，从“完全不同意”到“完全同意”分别计1～5分。总分为155分，＜93分为患者参与能力低，94～114分为参与能力一般，115～155分为参与能力高[12]。正式试验前对40位患者进行预试验，测得量表的总Cronbach α系数为0.920。

1.3 调查方法 于患者出院前一天或当天进行调查，研究者采用统一指导语向患者解释本次调查的目的、意义及填写方法，问卷填写后当场收回。共发放问卷380份，回收有效问卷367份，有效回收率为96.6%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据分析，计量资料采用均数±标准差进行描述，计数资料采用频数、百分比进行描述，不同特征患者实际参与手术决策方式的单因素分析采用卡方检验，患者实际参与手术决策方式的影响因素分析采用Logistic回归分析，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 一般资料 367例患者中，男性199例占54.2%；文化程度以大专及以上居多，184例占50.1%；年龄26～50岁207例，占 56.4%；未婚 265例占 72.2%；公司或企业员工居多，129例占35.1%；居住地为城市302例，占82.3%；医疗付费方式以医保为主305例，占83.1%；住院时间3～7d 174例，占 47.4%；子女1～3个232例，占63.2%；月收入3 000～5 000元138例，占37.6%；首次手术者228例，占62.1%。

2.2 患者实际参与手术决策现状 367例普通外科手术患者参与手术决策的方式为，主动方式参与者26例，占7.1%，合作方式参与者167例，占45.5%，被动方式参与者174例，占47.4%。

2.3 不同特征患者实际参与手术决策方式的单因素分析 将患者按不同性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、医患关系及患者参与能力等分组进行实际参与手术决策方式的比较，结果显示：不同年龄、职业、文化程度、子女数量、婚姻状况、医疗付费方式、是否首次手术、医患关系及患者参与能力组患者，实际参与手术决策方式比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）。 见表 1。

表1 不同特征患者实际参与手术决策方式的比较（n=367）

2.4 患者实际参与手术决策方式的多因素分析分别以患者参与手术决策的3种方式为因变量，分别以单因素分析过程中有统计学意义的因素为自变量，进行二分类Logistic回归分析。结果显示：职业为医疗卫生人员、已婚是主动型参与手术决策的影响因素；大专以上学历、医患关系差是合作型参与手术决策的影响因素；付费方式为商业保险、医患关系差及参与能力差是被动型参与手术决策的影响因素。见表2。

表2 患者实际参与手术决策方式的Logistic回归分析（n=367）

3 讨论

3.1 患者实际参与手术决策方式主动型较少 本研究结果显示，普通外科手术患者在参与手术决策的实际过程中，47.4%的患者选择被动型，45.5%的患者选择合作型，仅有7.1%的患者选择主动型，这一结论与郑晓玲等[7]的调查结果相似。分析其原因，首先，无论手术大小对患者来说都是一种强烈的心理刺激，又由于患者知识的局限性，对手术风险及预后无法做出正确的评估，因此大部分患者将决策权授予医生，完全听从医生的安排。其次，医患双方缺乏沟通交流，越是有名望的大医院，患者越多，远远超出其承载力，因此花费在每位患者身上的平均时间就会减少，医患双方没有足够的时间进行交流就会限制患者参与的程度。在我国以家庭为核心的传统文化影响下，家属是决策过程中重要的参与者。侯晓婷等[6]对113例结直肠癌患者进行调查，结果显示，在决策过程中不期望家属参与的仅占13.3%。因此，提示医护人员需在有限的时间内通过有效的方法与患者进行沟通，评估患者的家庭支持系统、鼓励患者及家属积极参与到手术决策过程中。此外，可以通过集体讲座、制作相关宣传册或术后病友的交流沟通等健康教育手段，提升患者对治疗结果的认知，进而积极参与到手术决策过程中来，做出最优选择。

3.2 患者实际参与手术决策方式的影响因素分析

3.2.1 主动型参与手术决策

3.2.1.1 医疗卫生人员 本研究结果显示，职业为医疗卫生人员的患者倾向于选择主动型决策（P＜0.001）。说明与医生社会地位越接近，患者在手术决策过程中参与越积极，这与谢铮等[14]的研究结果一致。究其原因，可能与不同社会阶层的患者与医务人员的互动程度不同，对医学相关知识的了解程度存在差异有关。对医学知识了解越多，越容易与医生进行平等交流、提出疑问、要求解释，参与方式更积极。因此，建议针对不同职业的患者，医务人员应耐心解答患者的疑虑和困惑；医院应设立宣传栏，病房走廊粘贴各科室常见疾病的预防和治疗措施，方便患者获取更多与自身疾病相关的知识，为患者积极参与手术决策提供帮助。

3.2.1.2 婚姻状况 本研究结果显示，婚姻状况是主动型决策患者的影响因素（P＝0.005），未婚患者主动型参与手术决策程度高于已婚患者，这与国外相关研究结果一致。Nota[15]通过结构式访谈及问卷调查结果显示，未婚患者和已婚患者相比，更愿意参与治疗决策。究其原因，未婚患者相对已婚患者来说可能更加独立，对手术决策的参与性更高。而手术无论大小对患者来说都有一定的恐惧，对已婚患者来说在面临这种情况时自身的依赖性增强，乐于将决策权交予家人，自己专心养病。因此，建议医务人员在临床工作中要注意评估患者的社会支持系统，寻求患者、家庭、医务人员3者之间的平衡机制，建立3者共同参与的手术决策模式，让患者和家属都参与到医疗决策当中。

3.2.2 合作型参与手术决策

3.2.2.1 文化程度 本研究结果显示，文化程度主要对手术决策中合作型的患者产生影响，文化程度越高，在手术决策过程中，患者实际参与程度越高（P＜0.001）。究其原因，可能是患者的文化程度越低，对医学用语越难理解，自己无法做出正确的判断，只有将决定权授予医生。文化程度高的患者，相对于文化程度低的患者有较强的获取知识的能力，参与手术决策的信心更足。张平[16]对衡阳市的医患关系进行调查发现，大多数医务人员认为受教育程度是造成医患双方沟通交流困难的主要原因。因此，建议医护人员转变观念，准确评估患者对手术决策的参与意愿，为患者提供足够的信息同时注意使用通俗易懂的语言，避免使用过多晦涩难懂的医学术语，提高患者参与手术决策的程度。

3.2.2.2 医患关系 本研究结果显示，医患关系主要对合作型产生影响，医患关系越好患者参与程度越高（P＝0.046），这与马丽莉等[11]的研究结果一致。究其原因，良好的医患关系有利于减轻患者的焦虑、恐惧和应激反应。良好的医患关系有利于实现积极有效的沟通，有利于医患之间信息交流，能更好地实现治疗计划和目标；此外，良好的医患关系增进患者对医务人员的信任，增加患者的治疗依从性。因此，建议医务人员可通过举办沟通技巧的相关讲座或知识竞赛，提高医务人员对患者参与重要性的意识，可通过与患者建立微信群，解决患者的问题，这样不仅调动患者的积极性同时增进医患之间感情，为患者积极参与治疗决策提供基础。

3.2.3 被动型参与手术决策

3.2.3.1 医疗付费方式 由表4可见，医疗付费方式主要对手术决策中被动型患者产生影响（P＝0.006），这与袁一君等[17]的结果相似。这一类患者大部分月收入处于中等水平，手术的高消费不仅给患者带来严重的经济负担同时心理上也承受巨大的压力，相对于那些有足够医疗保障的患者，自费患者以及商业保险患者变得更加被动。因此，建议医护人员多进行换位思考，站在患者角度为患者提供最适合的手术治疗方案，增加与患者交流的机会，减轻患者的心理负担，让患者积极参与到手术决策过程中。

3.2.3.2 患者参与能力 本研究结果显示，患者参与能力处于中等水平，Logistic回归分析显示患者参与能力越弱越倾向于被动决策（P＝0.038）。分析其原因可能是患者参与意识淡薄，缺乏参与手术决策和管理的责任和信心。相反具有较强参与能力的患者，其搜集疾病信息和分析信息的能力较强，能积极主动与医务人员交流信息，得到更多与病情相关的信息，同时能恰当地控制自身的情绪，让自己参与到手术决策过程中。因此，要提高患者参与手术决策的意识，针对不同参与能力的患者，采取不同的参与方式，不能一概而论。建议护理人员可以通过专业的量表对患者参与手术决策的意愿及能力进行评估，为进一步提供有针对性护理措施提供依据。

本次研究结果显示患者实际参与手术决策方式主要以合作型和被动型为主，影响患者参与手术决策的主要因素是医疗付费方式、婚姻状况、文化程度、职业、医患关系及患者参与能力。在临床工作中医务人员应与患者建立良好的医患关系，对于文化程度较低、参与能力较弱的患者应给予更多的时间解释，对患者的疑问耐心解答，鼓励患者参与到手术决策的过程中，了解患者的想法，与患者共同商讨适合其的最佳治疗方案。本研究的不足之处在于研究对象仅选取1所三级甲等医院，样本来源有限且缺乏广泛的代表性；有关影响患者实际参与手术决策水平的因素尚不全面，有待进一步完善。

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[本文编辑：陈伶俐 王 影]

Status Quo of Participation of Surgery Patients in Surgical Decision-making and Its Influence Factors//

YUAN Na1,LIU Chun-e2,YU Lei1,SONG Qin-fen1

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.04.047

2016-05-17

苑 娜（1991-），女，黑龙江齐齐哈尔人，本科学历，硕士研究生在读。

刘春娥（1969-），女，辽宁大连人，硕士，副主任护师。