不同麻醉方式对腹腔镜胆囊切除术患者CRP及补体C3C4的影响分析

任元华, 赵永军， 吴超贤

(四川省广元市第一人民医院麻醉科， 四川 广元 628017)

不同麻醉方式对腹腔镜胆囊切除术患者CRP及补体C3C4的影响分析

任元华, 赵永军， 吴超贤

(四川省广元市第一人民医院麻醉科， 四川 广元628017)

目的观察不同麻醉方式对腹腔镜胆囊切除术患者CRP及补体C3、C4的影响。方法以2014年3月至2015年6月在我院接受腹腔镜胆囊切除术的患者为观察对象。根据其手术麻醉方式分为全身麻醉组(45例)和全身麻醉复合硬膜外麻醉组(50例)。观察两组患者CRP、应激指标以及补体C3、C4的影响，比较两组患者麻醉效果的差异。结果两组患者麻醉前的CRP和皮质醇等指标水平无明显差别，而全身麻醉组的上述指标在切皮后2h、术后4h时变化较复合麻醉组明显，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者麻醉前的C3、C4水平无明显差别，全身麻醉组的上述指标在切皮后2h、术后4h时变化较复合麻醉组明显，差异有统计学意义(P<0.05)；手术后，复合麻醉组VAS得分低于全身麻醉组，两组患者的Ramsay得分无明显差别。结论全身麻醉复合硬膜外麻醉可明显减轻患者的应激反应，且具有较好的麻醉效果。

麻 醉； 腹腔镜； 应激反应； CRP； 补 体

随着腹腔镜技术的发展和推广，腹腔镜胆囊切除手术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已被广泛应用于临床治疗中[1]，该术式操作简便，治疗效果优秀，且患者机体损伤程度轻、预后好、并发症少。然而，LC术需建立气腹，可诱发相对程度的手术刺激[2]，导致患者血流动力学改变，故需采取麻醉方式以缓解术中患者应激反应。目前，LC术中麻醉方式存在全身麻醉复合硬膜外麻醉和单纯全身麻醉之争，前者可降低全麻深度，有利于维持麻醉后患者生命体征稳定[3]，但操作略繁琐；而后者麻醉效果优秀、操作简便，但苏醒速度较慢，并易诱发部分患者神经认知功能障碍[4]。本文选择分别全身麻醉复合硬膜外麻醉和单纯全身麻醉接受LC术的患者，现将研究结果总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2014年3月至2015年6月在我院接受腹腔镜胆囊切除术的患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁；②确诊为胆囊炎；③无其他系统严重疾病者。排除标准：①术前合并其他感染性疾病者；②近期接受过腹部手术者。根据纳入排除标准共纳入研究对象95例，并根据麻醉方式不同分组，其中全身麻醉组45例，男24例，女21例，年龄25～62岁，平均(38.17±5.63)岁；全身麻醉复合硬膜外麻醉组50例，男26例，女24例，年龄27～63岁，平均(38.24±6.12)岁。两组患者在年龄、性别等一般资料方面等一般资料方面无明显差别，具有可比性。本项研究经医院伦理委员会评审通过，所有患者均知情同意。

1.2方法:麻醉前30min，全部患者均肌注阿托品(国药准字H32020166，生产厂家：江苏涟水制药有限公司)0.5mg，全身麻醉复合硬膜外麻醉组：行全麻前于T8～9椎间隙做硬膜外穿刺置管，当阻滞平面出现后，加注射5～8mL的0.5%浓度的盐酸罗哌卡因(批准文号1170204，生产企业：宜昌人福药业)，将麻醉平面控制于T2～T12间。两组患者静脉诱导用药均选用3μg/kg芬太尼(国药准字H42022132，生产企业：宜昌人福药业有限责任公司)、0.05mg/kg咪达唑仑(国药准字H10980025，生产企业：江苏恩华药业股份有限公司)、0.3mg/kg依托咪酯脂肪乳注射液(国药准字H20020511，江苏恩华药业股份有限公司)、0.1mg/kg咪维库溴铵(批准文号H20065177，生产厂家：南京新百药业有限公司)，当肌肉完全松驰后再进行插管，并于插管成功后使用麻醉机做间歇性正压通气，呼吸频率定为12次/min，潮气量定为10mL/kg。在维持麻醉时，留置硬膜外导管，根据术中情况每1h患者再追加0.75%盐酸氯普鲁卡因(国药准字H20020615，生产企业：无锡凯夫制药有限公司)4～5mL，同时静脉加注芬太尼，调整七氟烷吸入浓度以控制其血压水平。全身麻醉组：微量泵注射托咪酯脂肪乳注射液和2mg瑞芬太尼(国药准字H20030197，生产企业：宜昌人福药业有限责任公司)溶液，选择30mL/h的速度静脉泵注，术中首次剂量1/3量追加维库溴铵。

1.3评价指标:观察两组患者CRP、应激指标以及补体C3、C4的影响，比较两组患者麻醉效果的差异。

1.4统计学处理:所有数据采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析。计数资料采用例表示，计量资料采用均数±标准差表示。一般资料根据资料类型采用t检验或卡方检验进行分析，两组患者CRP、应激指标、补体C3、C4以及麻醉效果的比较采用重复测量因素的方差分析进行统计学处理。P<0.05记为差异有统计学意义。

2 结 果

表1 两组患者CRP、应激指标的比较

注：*P<0.05：与麻醉前比较；#P<0.05：与同时间点全身麻醉组比较

2.1两组患者CRP和其他应激指标的比较:两组患者麻醉前的CRP和皮质醇等指标水平无明显差别，而全身麻醉组的上述指标在切皮后2h、术后4h时变化较复合麻醉组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者补体水平的比较:两组患者麻醉前的C3、C4水平无明显差别，全身麻醉组的上述指标在切皮后2h、术后4h时变化较复合麻醉组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者补体水平的比较

注：*P<0.05：与麻醉前比较；#P<0.05：与同时间点全身麻醉组比较

2.3两组患者麻醉效果的比较:手术后，复合麻醉组VAS得分低于全身麻醉组，两组患者的Ramsay得分无明显差别。见表3。

表3 两组患者麻醉效果的比较

3 讨 论

LC手术较传统开腹胆囊切除术，具有微创、机体损伤程度轻及术中出血量低等优势，且手术操作相对简单、手术时间短[5]，故患者术后恢复速度较快、并发症少，安全性更高。由于LC术仅为微创而非无创，患者均需接受麻醉以达到抑制应激反应和镇痛的目的[6]，但其对麻醉诱导时间、麻醉深度、麻醉后血流动力学的稳定性及术后意识恢复速度等均有严格的要求，若麻醉方式和麻醉剂量不当[7]，可致血液动力学波动，引发心、脑等重要器官并发症，威胁患者生命，因此，探究更为合理麻醉方案，对维持患者LC手术围术期安全具有十分重要的临床意义。

目前，LC术中麻醉方式争论点在于全身麻醉复合硬膜外麻醉和单纯全身麻醉孰优孰劣，有研究者倾向于选择前者做为首选麻醉方案[8]，这是因为硬膜外麻醉可有效阻断交感和躯体神经生成的伤害性信号传递，可降低全麻条件下麻醉药物使用剂量[9,10]，降低全麻方式对患者脑神经组织的损伤；但也有人认为，全身麻醉复合硬膜外麻醉仅使得患者神经兴奋处于浅度抑制，造成其术中的应激反应和迷走神经反射仍保持较高强度[11]，从而降低麻醉药对手术刺激阻滞效率。在本研究中，笔者选择两种麻醉方式分组作用于LC手术患者，并选择CRP及补体C3、C4和其他炎性因子评估麻醉效果。

CRP属于人体重要的急性相反应蛋白之一[12]，在肝脏内合成并释放入血。正常生理状态下，血清内CRP表达极低且稳定，但当人体受到损伤及病菌侵害时，其表达水平可于短时间内快速上升[13]，且和患者性别、年龄及术中出血、手术时间无相关性。研究显示，CRP表达水平和术中应激反应程度具有正相关性，且其在骨髓和骨组织内表达高于肌肉组织[14]，因此，测定CRP表达可评估手术损伤程度和判断损伤位置。在本研究中，麻醉后，两组患者麻CRP表达均显著高于术前，这表明麻醉方式虽可抑制患者应激反应，但不能降低手术对机体损伤程度，而CRP由于机体对组织损伤自保护机制而表达上升，笔者认为这属于机体正常生理反应。但研究中，全身麻醉组CRP上升幅度显著高于复合麻醉组(P<0.05)，与研究相一致[13]，这表明硬腰外阻滞麻醉可阻断应激反应引起神经信号传导，从而抑制炎性因子，达到缓解患者术后炎症反应的目的。

C3和C4补体广泛表达于血清内，属于一组高酶活性球蛋白[14]，可作为效应因子启动免疫反应，对组织损伤、急性炎症具有缓解功能。经实验表明，人体受到手术创伤后，其血清内C3和C4补体被激活，且表达呈现随损伤程度攀高而降低。文献报道，C3和C4补体由经典途经及旁路途径形成级联反应，从而激活人体整个补体系统功能运转，因此，笔者通过测定C3和C4补体表达水平，以反应LC术后患者免疫功能状态。实验结果显示，切片后，全身麻醉组患者C3、C4水平下降幅度显著低于复合麻醉组(P<0.05)，这表明全身麻醉复合硬膜外麻醉能够促进C3、C4水平大幅度下降，从而使得免疫功能诱导应激反应处于更明显的抑制状态，缓解患者炎症反应。究其原因，笔者认为可能为硬膜外阻滞联合全麻患者经静脉注入麻醉剂量较低，造成其复苏时间缩短，便于快速气管导管，显著降低术毕清醒和拔管引起的应激反应强度，从而抑制免疫功能的效果更明显。

由于手术创伤可致神经系统产生疼痛信号，并经脊髓外侧丘脑束到达大脑皮层，激活下丘脑-垂体-肾上腺轴通路，释放皮质醇缓解疼痛感；而损伤还可激活机体免疫功能应答反应，促使单核巨噬细胞合成和释放肿瘤坏死因子，继而启动炎症连锁反应，诱发各类白介素表达改变。本研究实验结果显示，复合麻醉组患者的皮质醇显著高于全身麻醉患者，而白介素6和肿瘤坏死因子α表达水平明显低于全身麻醉组患者，从而进一步明确复合麻醉方式抑制手术创伤造成应激反应程度。研究中，笔者新发现患者经过全身麻醉复合硬膜外麻醉后，其血糖及胰岛素表达水平显著低于全身麻醉患者，推断其原因可能为通过抑制机体过度应激，可有效稳定机体内环境平衡，从而降低患者过代谢反应和能量消耗，有助于其身体整体康复。

综上所述，全身麻醉复合硬膜外麻醉可明显减轻患者LC手术有引发的应激反应，麻醉效果更优、安全性更高，但对麻醉医生操作要求较高，增加麻醉操作复杂性。

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EffectsofDifferentAnesthesiaMethodsonCRPandComplementC3andC4inPatientsUndergoingLaparoscopicCholecystectomy

RENYuanhua,ZHANGLi,ZHAOYongjun

(TheFirstPeople'sHospitalofGuangyuan,SichuanGuangyuan628017,China)

Objective: To observe the effects of different anesthesia methods on CRP and complement C3 and C4 in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.MethodsPatients with laparoscopic cholecystectomy treated in our hospital from March 2014 to June 2015 were observed. According to the methods of operation, All the cases were divided into general anesthesia group (45 cases) and general anesthesia combined with epidural anesthesia group (50 cases). Observed the level of CRP, stress indicators of the two groups, as well as the effects of complement C3, C4, compared the anesthesia effect of the two groups of patients.ResultsThe level of CRP and cortisol of the two groups before anesthesia had no significant difference, while general anesthesia group of these indicators in skin incision after 2h, 4h after the operation changes compared with the compound anesthesia group obviously, the difference was statistically significant (P < 0.05); There was no significant difference in the level of C3 and C4 between the two groups before and after anesthesia. The changes of 2h and 4h in the general anesthesia group were significantly higher than those in the combined anesthesia group, the difference was statistically significant (P<0.05); After surgery, the VAS score of the combined anesthesia group was lower than that of the general anesthesia group, and the Ramsay scores of the two groups were not significantly different.ConclusionGeneral anesthesia combined with epidural anesthesia can significantly reduce the stress reaction of patients, and has a good effect of anesthesia.

Anesthesia; Laparoscopy; Stress response; CRP; Complement

1006-6233(2017)11-1784-04

四川省卫生厅课题，(编号：100101)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.007