硬脑膜间血肿1例病例报告及文献复习①

赵昌通，王浩岩，杨福义，李洪斌

(佳木斯大学研究生部，黑龙江 佳木斯 154007)

硬脑膜间血肿1例病例报告及文献复习①

赵昌通，王浩岩，杨福义，李洪斌

(佳木斯大学研究生部，黑龙江 佳木斯 154007)

硬脑膜间血肿;硬脑膜下血肿;硬脑膜外血肿;血肿钻孔引流术

患者 男，63岁，因头部外伤后左侧肢体活动障碍10d入院治疗。查体：神志朦胧，反应迟钝，言语笨拙，躁动，左侧肢体可活动，肌力III级，左下肢Babinski征阳性。余查体未见明显异常。头颅MRI示右侧额颞顶枕部可见新月形异常信号影，各序列均低信号(图1)。

图1 为入院时患者头部MRI，A为T1WI，B为T2WI，A、B均与右侧额颞顶枕部可见新月形异常低信号影，边界清晰，周围脑实质受压明显。右侧侧脑室受压变形，脑沟裂无明显扩张。中线结构左移。

图2 为第一次术后第四天复查头部CT，右侧额部邻近脑实质可见高密度混杂影及气体影，右侧侧脑室受压，中线结构左移

患者入院诊断为“慢性硬脑膜下血肿”，急诊行血肿钻孔引流术，于右侧颞顶部顶结节附近钻孔入颅。血肿钻孔引流术作为目前治疗慢性硬脑膜下血肿的首选方法，其操作方法简单、并发症少、治愈率高[1]，本患者术后恢复良好。但患者术后第4天自诉右侧额部疼痛及闷胀感明显。查体未见明显异常。行头部CT检查如(图2)所示，考虑患者出现硬脑膜外血肿，决定再次行手术治疗。术中打开颅骨后硬脑膜外未见血肿，但硬脑膜呈蓝紫色，考虑血肿可能位于硬脑膜下，切开硬脑膜，见酱油样积血溢出，吸净血肿后，见下方仍有一层膜性结构，用温热生理盐水将两层膜之间冲洗干净后，观察内层膜性结构与硬脑膜无差别，用手触之较韧，并可感知到其内脑组织搏动，关颅术毕。术后患者症状明显缓解，查头部CT如(图 3)所示。

图3 为第二次术后复查头部CT，见右额部颅骨内板下高密度混杂影，邻近脑实质轻度受压，中线结构居中

讨论:颅内血肿在颅脑外伤中比较常见，以硬脑膜外血肿和硬脑膜下血肿在临床上发病率最高[2]。颅内血肿很少发生在两层硬膜之间，因此硬脑膜间血肿在临床上非常罕见，文献报导也较少见，目前可供参考的最新的文献[3]显示，硬脑膜间血肿仅有6例。

硬脑膜间血肿的诊断非常困难，目前有文献记载的硬脑膜间血肿的病例都是在手术中被确切诊断的。虽然CT对颅脑损伤定性、定位、定量相当准确，迅速方便，已毫无争议[4]，对于诊断颅内血肿有很大帮助，但在硬脑膜间血肿的诊断中意义不大，根据CT的表现，常被误诊为硬脑膜外血肿[5～8]。在该病例中，CT上的表现就类似于硬脑膜外血肿，在未进行第2次手术之前，我们将它误诊为了硬脑膜外血肿。但经仔细研究可发现，硬脑膜间血肿在CT上表现的高密度影形状与典型的硬脑膜外血肿的梭形高密度影有一些差别，硬脑膜间血肿在CT上的高密度影更像一个‘饺子’[9]。磁共振在诊断硬脑膜间血肿中比CT要有意义，但仍然不能完全定位[6]。该病例中我们将患者从发病到第2次术前的影像学资料仔细研究，发现在入院时头部MRI 的T1WI中，右侧额部有一包膜包裹的血肿(图4)，包膜内的血肿密度与包膜外血肿密度有差异。

图4 为患者入院时头部MRI T1WI，右侧额部可见一弧形包膜，该包膜将右侧额颞顶部的低密度血肿分割成了两个部分。包膜内的血肿密度与包膜外的血肿密度有差异

在治疗方面，国外有文献[8]主张在发现硬脑膜间血肿时应行开颅手术清除血肿并将两层硬膜多处紧密缝合。在该病例中，虽然未缝合两层硬膜，但是清除血肿后患者恢复良好。我们在术后讨论治疗方法时，一致认为国外文献中提供的治疗方法值得借鉴，一旦术中确定为硬脑膜间血肿，应该将分层的硬膜紧密缝合，以达到封闭死腔的目的。

硬脑膜间血肿在临床上非常少见，目前对于硬脑膜间血肿国内外尚没有统一的诊断及治疗标准，且诊断比较困难，需要引起脑外科医生的重视。

[1]刘忠,曹玉福,徐龙庆,等.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿56例体会[J].黑龙江医药科学,2004,27(4):98-99

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:330-334

[3]Rasim Babayev, Murat akir Eki.A blackhole over brain: Interdural hematoma -A challenging diagnosis[J]. Neurologia i Neurochirurgia Polska, 2015,49(3):189-192

[4]杨宝福,张艳霞,李泽田.颅脑损伤的MRI诊断[J].黑龙江医药科学,2005,28(4):12

[5]Bartoli A, Kotowski M, Pereira VM, et al. Acute spinal epidural hematoma and cranial interdural hematoma due to a rupture of a posterior communicating artery aneurysm:case report[J]. Neurosurgery，2011,69(4):1000-1004

[6]Stefano Brock,Francesco Prada,Elio Maccagnano,et al.Interdural haemorrhage of the posterior fossa due to infraclinoidal carotid artery aneurysm rupture[J]. Acta Neurochirurgica, 2010,152(9):1543-1546

[7]Ki Song Eom,Tae Young Kim,Jong Tae Park.Contralateral acute interdural haematoma occurring after burr hole drainage of chronic subdural haematoma[J]. Br J Neurosurg,2009,23(2):213-215

[8]Baharvahdat H, Etemadrezaie H, Zabihyan S, et al. Acute interdural hematoma mimicking epidural hematoma: a case report[J]. Turk Neurosurg,2012,(3):368-370

[9]Miyajima K, Hayashi N, Kurimoto M, et al. Idiopathic interdural hematoma looking like a”Chinese dumpling”,case report[J]. Neuro Med Chir (Tokyo),2004,44(2):75-76

赵昌通(1989～)男，河北沧州人，在读硕士研究生。

王浩岩(1971～)男，黑龙江佳木斯人，硕士，副主任医师，硕士研究生导师。E-mail：1107208610@qq.com。

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1008-0104(2017)06-0104-01

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