从中风辨证探讨急性脑梗死患者典型眼底改变的证候特点*

曹利民 王竞男 冯晓燕 李红琴

（浙江中医药大学附属江南医院，浙江 杭州 311201）

脑梗死属中医学“中风病”的范畴，其发生、发展过程是脏腑功能失调、阴阳平衡破坏、气血运行失常而产生风、火、痰、瘀、气、虚六端的病理演变过程的具体体现［1］。眼底血管与脑血管有着共同的胚胎学、解剖学、生理学基础［2］。眼底检查是唯一能直接观察到脑血管的窗口，眼底改变与脑梗死具有相关性［3］，故通过眼底的观察来进行中医病机辨证势在必行。鉴于此，笔者自2014年开始，前瞻性地收集在本院神经内科住院的急性脑梗死患者750例，应用眼底照相，采集典型眼底改变，并进行中医证候分型，探讨二者的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2015年6月至2016年12月在浙江中医药大学附属江南医院神经内科住院的急性脑梗死患者750例。纳入标准：年龄30～80岁，发病到入院时间≤3 d；均能完成头颅CT或MRI及眼底照相检查；符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》［4］诊断标准，均经头颅CT或MRI证实，是本次发病的责任病灶。排除标准：大面积脑梗死导致意识障碍者；或精神障碍及严重痴呆者；合并有心、肝、肾、肺等脏器功能衰竭、重症感染、风湿免疫系统疾病、遗传病家族史等影响眼底改变的患者；眼部有各种炎性反应者；近半年有眼部手术及其他影响眼底改变的情况；双眼屈光间质均混浊，眼底像无法判读者；不能配合眼底检查及中风证候评定者；后循环系统脑梗死患者。

1.2 研究方法 1）根据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》［5］对患者进行神经功能缺损程度评分：最高分45分，最低分0分；轻型0～15分，中型 16～30分，重型31～45分。2）眼底检查及分析：所有纳入患者双眼均接受眼底照相检查。采用日本NIDEK公司AFC-330眼底照相仪，由接受眼科照相及眼底疾病诊断专科培训的医师在暗室对患者进行眼底照相，以视乳头为中心的20°视野，获取患者双眼眼底图像，双眼眼底图像均清晰可判读者，选择表现较重眼评价；如一眼的眼底图像模糊不清无法评价者，选择较清晰的另一眼进行判定；有多种眼底改变者，则分别记录。根据文献［6］的相关诊断标准，按照眼底血管改变程度分级记录和分析以下典型眼底变化：视网膜动静脉交叉征、微血管瘤、蜡样渗出、棉绒状斑和出血斑。3）中风辨证依据《中风病辨证诊断标准》规定的中风病风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢的证候诊断标准［7］：满分均为30分，证候诊断得分≥7分为该证候诊断成立。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料以率或构成比表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 见表1。研究期间共纳入750急性脑梗死患者，男性316例，女性434例；年龄42～80岁，平均（65.53±9.18）岁；患者数与眼底改变例数比 1∶1.45；患者数与中风证型例数比1∶2.39。眼底改变例数与中风证型例数随神经功能缺损程度分型的加重而增多（P＜0.05）。

表1 眼底改变及中风证型在神经功能缺损程度分型中比较

2.2 眼底改变在神经功能缺损程度中的比较 见表2。结果示，视网膜动静脉交叉征占71.60%，但在神经功能缺损程度各分型中比较差别不大（P＞0.05）。微血管瘤在轻型、中型、重型3组中差别不大，占比例较低（12.00%），蜡样渗出以重型的比例明显增多（P＜0.05）；棉绒状斑、出血斑则随病情加重而在各型中的比例递增（P＜0.01）。

2.3 中风证型在神经功能缺损程度中的比较 见表3。结果示，风证在病例中占81.73%，其在神经功能缺损程度分型中比较差别不大（P＞0.05）；痰证、气虚证、阴虚阳亢证在各分型中差异差别不大 （P＞0.05），火证、瘀证在神经功能缺损程度分型中随病情加重而有增加趋势（P＜0.01）。

表2 眼底改变在神经功能缺损程度分型中的比较n（%）

表3 中风证型在神经功能缺损程度中的比较n（%）

2.4 典型眼底改变在中风证型中的比较 见表4。动静脉交叉征及微血管瘤在中风各证型中差别不大 （均P＞0.05）；蜡样渗出、棉绒状斑以痰证为优势 （P＜0.01）；出血斑以火证为优势（P＜0.01）。

表4 典型眼底改变在中风证型中的比较n（%）

3 讨 论

眼底动脉是颅内动脉最为表浅的分支，也是人体唯一能肉眼直接观察到的动脉［8］。眼底血管的病变可一定程度上直接反映脑部甚至全身血管病变状况，可作为评估体内动脉硬化的一个指标［9］。目前国内外对眼底血管改变分级与急性脑梗死相关性的关注度越来越高。Kawasaki等［10］研究报告显示眼底血管改变与脑梗死风险之间具有高度相关性；Henderson AD等研究认为，眼底血管改变分级与脑梗死患者病死率呈正相关［11］；吕志勤等研究发现眼底动脉改变能反映腔隙性脑梗死患者病灶数目及部位，提示眼底改变的分级能反映脑血管病变的程度［12］。本研究（表1）表明急性脑梗死，出现典型眼底改变的比例为病例数的1.45倍，随着神经功能缺损程度的加重，出现眼底典型改变的例数呈相应的增多，病情越重，出现眼底改变的例数及类型越多。眼底改变对判断急性脑梗死的的轻重具有重要价值。表2表明视网膜动静脉交叉征占71.60%，各分型差异无显著性，提示视网膜动静脉交叉征为脑梗死的基础表现，动脉硬化为脑梗死的基础病变；微血管瘤在3组中差异显著性不明显，占比例较低（12.00%），对病情轻重反应不是很敏感，可能与例数少有关；而蜡样渗出以重型的比例明显增多，在3组中差异有统计学意义；棉绒状斑、出血斑则随病情加重而在各型中的比例递增，提示病情越重，眼底改变程度及出现比率递增。

脑梗死属中医学中风病范畴，本研究表明神经功能缺损程度分型越重，出现中风的证候群越多，证型越复杂（表1）。风证在中风病中占主导地位（81.73%），在神经功能缺损程度各分型中差别不大，提示风证为中风病的基本证候，与中风病起病突然，证见多端，变化迅速的特点相符；火、瘀证型随病情加重而出现的比例增多，急性期病情越重，火瘀越重。与火为阳邪，其性炎上及瘀滞脑络有关；痰在证候分布中排第3位，比例较高，但在3型中差异无显著性，为中风病之共性；而气虚及阴虚阳亢证型在急性脑梗死中比例偏少，而且在分型中差异无显著性，分析可能与急性期以标实证居多有关（表 3）。

人体是一个有机的整体，眼底的改变与患者发病时的病机有着不可分割的联系。如何通过眼底的客观改变来进行中医病机辨证势在必行，目前临床上虽然没有专门报道中风病眼底典型改变的中医辨证分型，但在近年来有关眼底血管病变的一些文献中可以找出相应的中医分型。如对眼底出血的患者，江运长等辨其病性证素为血瘀气滞［13］；芦伟等认为多由火热所致；蜡样渗出、棉绒状斑［18］，刘小红等辨为痰证［14］。 本研究发现，蜡样渗出、棉绒状斑以痰证为优势，渗出多痰湿；出血斑以火证为优势与火热迫血妄行相符。动静脉交叉征及微血管瘤在中风各证型中差别不大，但动静脉交叉征在各型中比例较高（60%以上），考虑其为眼底改变之初级病变故，而微动脉瘤则与例数少有关。

综上，本文认为视网膜动静脉交叉征、风证为急性脑梗死的基础病变，神经功能缺损程度分型越重，眼底改变及中风证型越复杂，蜡样渗出、棉绒状斑多痰证，出血斑多火证。

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