内套外剥保留齿线术治疗环状混合痔临床观察*

彭军良 陈丽芬 石 冰 陆金根 姚向阳 朱宝国 张 华 张丹凤 杨君君 郭其乐 沈冬晓

（1.上海市金山区中西医结合医院，上海 201501；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

环状混合痔是混合痔中比较严重的阶段，以手术治疗为主，其难点在于痔核治疗的彻底性和肛门功能的保护及肛缘美观之间往往难以兼顾；手术治疗的目标是不仅要提高治疗效果，降低复发率，同时还要保护患者直肠肛管的排便反射功能，减少术后出血、肛门狭窄及感觉性大便失禁等严重并发症［1］。传统的外剥内扎术术后会出现肛缘水肿、肛门疼痛、肛门狭窄、创面愈合缓慢等并发症，也是患者惧怕手术的主要原因。为了减少上述并发症的发生，笔者采用内套外剥保留齿线术治疗环状混合痔30例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合《痔临床诊治指南》（2006版）中环状混合痔诊断标准［2］，其中内痔为Ⅱ～Ⅲ度、不超过2个点位、内痔痔核不超过4个，外痔为静脉曲张性［2］；年龄在 18岁～70岁，性别不限；自愿参加本试验，并签署知情同意书。2）排除标准：不符合上述诊断标准和纳入标准者；原有肛门部手术或外伤史者；伴有肛瘘、肛裂等其他肛门疾病者；有严重心肝肾疾患及凝血功能障碍者；直肠、肛管有严重感染及炎性病变者；有肛周湿疹等肛周皮肤病者；近3个月内有硬化剂注射治疗史者；妊娠和哺乳期妇女。3）剔除标准：患者不配合本试验，中途主动退出或失访者；临床资料不全，影响疗效判断者。

1.2 临床资料 选取2016年1月至2016年9月上海市金山区中西医结合医院肛肠科初次住院手术的环状混合痔患者60例，将受试者随机分为治疗组与对照组各30例。治疗组男性13例，女性17例；平均年龄（50.87±13.11）岁；平均病程（16.53±8.13）个月；内痔分期Ⅱ度19例，Ⅲ度11例。对照组30例，男性14例，女性 16 例；平均年龄（50.80±13.23）岁；平均病程（17.43±8.47）个月；内痔分期Ⅱ度18例，Ⅲ度12例。两组性别、年龄、病程、内痔分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 所有患者均行手术治疗，入院后完善各项术前检查，排除手术禁忌，采取骶管阻滞麻醉，手术体位取左侧卧位，具体手术操作方法及步骤如下。1）手术方法。治疗组采用内套外剥保留齿线术。操作方法：麻醉起效后，取左侧卧位，肛肠科常规消毒铺单，术者以双手食指反向适度扩肛，使肛门充分松弛，充分暴露术野。 内痔套扎，以截石位 3、7、11 点位为主，1、5、9点位为次对痔核进行分段套扎，一般分为3～4段，保留至少3条、宽度0.5 cm以上的黏膜桥。手术采用常州贺利氏微创医疗器械有限公司生产的HMM多环痔疮套扎器（型号：HM/601-4-A），将套扎器与负压吸引器连接，且测试良好。首先选择病变最严重的痔核（3、7、11点位）进行套扎，消毒直肠与肛管后润滑并插入直肠镜，充分暴露齿状线和内痔痔核，通过直肠镜插入套扎器，套扎器枪管口与齿状线以上1～2 cm痔核上极黏膜处充分接触 （套扎后胶圈应位于齿状线上方0.5 cm以上），然后用手指把排气孔开关关闭，产生负压，在负压抽吸下内痔即被吸入枪管口内，当负压值达到0.08～0.09 kPa之间时，观察内痔组织吸入良好后，保持负压状态，缓慢向下转动枪管后部的齿轮，释放被套扎的组织 （套扎形成的黏膜球直径以0.8～1.0 cm为理想）［3］，然后解除负压，退出套扎器，完成套扎；同法套扎其他痔核，套扎时应注意保留两个痔核之间0.5 cm以上的黏膜桥，并有意识地根据痔核的排列位置，使套扎的痔核顶端及底端不在一个平面上、如犬齿状排列［4］。外痔处理：外痔切口的选择与套扎的内痔相对应，在外痔组织最明显处做一放射状梭形切口，切口尽量窄，切口上端距齿线下方0.3～0.5 cm，下端至外痔体外缘0.5～1 cm；再以血管钳夹起皮缘略向外翻，用组织剪分别向两侧潜行剥离清除干净皮下增生的组织和曲张的静脉丛，修剪切口皮缘使引流通畅，外痔切口较大时可用10号丝线对口间断缝合手术创面；外痔相邻两切口上端与下端错开如齿形，切口之间保留的皮桥在 0.5 cm 以上［5］。 对照组：行分段外剥内扎术［6］。 2）术后换药方法。两组病例术后均采用敛痔散（炉甘石、血竭、冰片、大黄、黄芩、黄连、黄柏等）外敷换药。每日早晚或便后换药，每日2次，换药前先做局部清洁，温水局部熏洗坐浴20min，将敛痔散2～3 g均匀喷洒在创面上，然后将大小适中的消毒棉花嵌塞在创面中，直至创面愈合。

1.4 观察指标 1）近期疗效观察。（1）临床疗效参照《中医病证诊断疗效标准》［7］制定。治愈：外痔团块、内痔脱出、便血、肛门坠胀等症状消失，创面全部愈合，肛门镜检查内痔全部萎缩。显效：症状明显改善，创面全部愈合，肛门镜检查内痔明显萎缩。好转：症状轻度改善，创面愈合缓慢，肛门镜检查内痔萎缩不明显。未愈：症状无改善，创面不愈合，肛门镜检查内痔未萎缩。（2）创面愈合时间：术后第1日起至创面完全上皮化需要的时间。（3）术后主要并发症观察［5］：分别于术后24 h内观察尿潴留发生情况；术后第1次排便后观察肛门疼痛、便血、肛缘水肿情况；创面愈合期间肛门失禁发生情况。尿潴留程度分为轻度：小便虽然不畅，但可以自行排出。中度：小便不能自行排出，经新斯的明1mg肌肉注射后排出。重度：导尿。肛门疼痛程度分为轻度：轻微疼痛，无需应用止痛药物。中度：疼痛较重，需口服戴芬止痛。重度：需肌肉注射杜冷丁止痛。便血程度分为轻度：粪便表面带血或便纸染血。中度：便时滴血。重度：便时射血，便后不可自行缓解或便出凝固血块。肛缘水肿程度分为轻度：水肿仅限1处或面积＜1/4肛周。中度：水肿1处以上或面积在1/4～1/2肛周。重度：水肿呈弥漫性或面积＞1/2肛周。肛门失禁程度分为部分失禁：肛门对肠液、肠气、稀便不能控制，或污染内裤。完全失禁：肛门对成形大便不能控制。2）远期疗效观察［5］。术后门诊随访6个月，观察两组远期疗效如复发、皮赘残留、肛门狭窄、肛门失禁发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。所有数据录入Microsoft Excel表整理。计量资料以 （±s）表示，若数据符合正态性分布检验、方差齐性检验者，选择采用t检验，否则采用秩和检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。不符合正态分布及等级资料采用非参数秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组近期疗效比较 1）两组临床疗效比较。见表1。结果示治疗组与对照组临床疗效差别不大 （P＞0.05）。2）两组创面愈合时间比较。见表2。结果示，治疗组创面平均愈合时间短于对照组（P＜0.05）。3）两组术后主要并发症发生情况比较。见表3。治疗组术后肛门疼痛、肛缘水肿、便血、尿潴留、肛门失禁发生率均低于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

表2 两组创面愈合时间比较（d）

2.2 两组远期疗效比较 见表4。两组均无肛门失禁发生；治疗组皮赘残留、肛门狭窄发生率均低于对照组（均P＜0.05）；治疗组复发率与对照组差别不大（P＞0.05）。

表3 两组术后主要并发症发生情况比较（n）

表4 两组远期疗效比较（n）

3 讨 论

痔疮胶圈套扎术首次出现在20世纪50年代，是在中医学结扎疗法的基础上发展而成的一种痔疮治疗方法，通过大量临床应用，已经被证实为一种有效治疗混合痔的方法［8］。临床实践及越来越多的文献证实，胶圈套扎对痔具有良好的近期及远期效果；目前，胶圈套扎治疗已成为治疗症状性痔的首选方法［3］。自动痔疮套扎术（RBL）是目前欧美及国内使用较多、疗效较好的痔疮治疗方法，在欧美国家一般被作为日间手术方法。美国痔诊断与治疗指南（2010年修正版）认为自动痔疮套扎术（RBL）是Ⅱ期内痔的首选治疗方法，同时也是Ⅲ期内痔的一线治疗方法［9］。

现代混合痔的手术治疗对于肛门功能的保护提出了更高要求，术中对齿线区域、移行黏膜带和肛管皮肤的合理保护是混合痔手术必须重视的一个基本环节，对以上解剖结构破坏过多是造成医源性肛门功能损伤的最常见原因［10］。因此本课题组在总结临床实践的基础上，基于前期研究结果［4］，对环状混合痔采用内套外剥保留齿线术治疗，在临床上取得了满意的效果。治疗组术中选择不超过2个点位的内痔进行套扎，这是因为当内痔痔核超过2个点位时，胶圈套扎时会造成套扎不全，或痔核萎缩时容易导致胶圈过早脱落，从而达不到治疗效果［11］。在内痔套扎时根据痔核的大小选择合适的负压，以负压吸引控制在0.08～0.09 kPa之间、套扎后形成的黏膜球直径以0.8～1.0 cm为理想［3］；术中注意避免负压过高或过低，负压过高可导致吸入套扎的组织过多，术后并发症明显；负压过低则套扎的组织过少，术后容易复发。自动痔疮套扎术采用负压吸入式的套扎方法，可将痔上冗长的黏膜组织吸入到套扎器内，用胶圈套扎被吸入的组织；由于负压的吸入作用，可以将组织集中吸入，因此具有明显的聚拢作用；术中在脱出的痔核上方进行套扎，可将松弛的黏膜聚拢吸入，从而可以将痔核提升并固定于正常的解剖结构位置；环状脱出的痔核因为血供丰富的因素导致截石位3、7、11点位母痔区一般会比其他区域更肥厚，这是术中把母痔区作为首选的套扎区域的原因［10］。根据微创理论，术中应切除有症状的痔组织，尽量保留正常解剖组织及无症状的痔组织，尤其在外痔的处理上应该避免为了追求肛门外观的平整和美观而过多的切除肛门皮肤［12］。因此对于静脉曲张较轻的外痔患者，由于在内痔上方套扎后肛垫上移，外痔部分可不同程度地回缩，因此不需特殊处理外痔；但对于静脉曲张较重的外痔患者，仍须配合手术切除外痔，否则较大外痔得不到处理，患者术后会有皮赘残留和排便不适感。乳胶圈具有弹性收缩的特点，可对痔核起到持续的断流作用，在缩短痔核脱落时间的基础上可降低痔核脱线期出血的风险［13］；套扎部位位于痔核上极黏膜处（套扎后胶圈位于齿状线上方0.5 cm），可避免肛垫感觉神经的刺激和破坏，因而可以改善术后肛门疼痛和排便困难症状［13］；因此治疗组术后肛门疼痛、便血发生率明显低于对照组。

齿线在生理上和临床上都具有非常重要的意义，齿线上下在组织结构、神经支配、血管分布、淋巴液的回流方面截然不同；齿线是高度敏感的特化区，肛门附近的痛觉、温觉、触觉主要来自此区域，可以根据需要收缩和扩张，协助肛门括约肌的控便，保持肛门正常功能，破坏此区可出现肛门下坠不适及大便习惯改变等［13］。对照组术中采用分段外剥内扎术，感觉上皮在齿线与齿线区得不到保护，在切除痔核的同时一并切除了齿线及齿线区、肛管上皮的感觉上皮，术后创面开放，创面愈合时可增加瘢痕组织，容易导致肛管狭窄、肛管上皮缺损、肛门感觉失禁等并发症［14］。而治疗组内痔套扎在齿线0.5 cm以上，外痔剥离在齿线下0.3～0.5 cm，外痔与内痔分开处理，因此术中保留了齿线区域及齿线区部分ATZ上皮不受损伤［5］，从而有利于保护肛门正常的排便反应和疼痛感觉，降低术后感觉性肛门失禁的发生率；通过保留齿线还可以减少对肛门创面的损伤和刺激，有利于减轻肛门疼痛感觉；内套外剥保留齿线术不仅能够有效祛除病理性的肛垫，而且可以最大限度地保留正常的肛垫，这样也就解决了术中如何更多地保留ATZ的难题，创面也因为保留下来的黏膜桥和皮桥与网状近似非常利于愈合，从而可缩短创面愈合时间［15-16］。

本研究结果表明，内套外剥保留齿线术治疗环状混合痔，相较于分段外剥内扎术，可促进创面愈合、缩短创面愈合时间，降低术后尿潴留、肛门疼痛、便血、肛缘水肿、肛门失禁等并发症的发生率，远期疗效满意，值得进一步研究。

［1］臧圣彬，单保安，林鑫星.环状混合痔治疗体会［J］.临床合理用药，2016，9（11）：172-173.

［2］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南 （2006版）［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461.

［3］中国中西医结合大肠肛门病专业委员会痔套扎治疗专家组.痔套扎治疗中国专家共识 （2015版）［J］.中华胃肠外科杂志，2015，18（12）：1183-1185.

［4］彭军良，姚向阳，沈冬晓.自动痔疮套扎术合麝香痔疮栓纳肛治疗混合痔30例临床观察［J］.世界中西医结合杂志，2011，6（7）：596-597.

［5］彭军良，姚向阳，沈冬晓，等.内扎外剥保留齿线后侧切术治疗环状混合痔疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（19）：2058-2060.

［6］陆德铭，陆金根.实用中医外科学［M］.2版.上海：上海世纪出版股份有限公司，上海科学技术出版社，2010：331.

［7］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.北京：中国医药科技出版社，2012：53-54.

［8］张搏，王姗姗，徐月，等.弹力线套扎术与胶圈套扎术治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔临床观察［J］.中国中医急症，2017，26（2）：351-354.

［9］美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会.痔诊断与治疗指南（2010 年修正版）［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15（3）：243.

［10］邹贤军，周凯亮，刘国保，等.自动弹力线痔套扎器治疗混合痔 132 例临床体会［J］.结直肠肛门外科，2016，22（5）：461-464.

［11］张强，丁敏，陆金根.“整体观”指导下环状混合痔的手术疗效观察［J］.上海中医药大学学报，2016，30（3）：39-41，46.

［12］李国栋，袁正，笪霞.外剥内扎保留齿线治疗环状混合痔的临床观察［J］.中国伤残医学，2014，22（7）：69-70.

［13］杨文君，杨巍.外剥内套齿线保留术治疗Ⅱ、Ⅲ度混合痔的临床效果［J］.江苏医药，2017，43（1）：26-28.

［14］海艳丽.保留齿线分段缝扎微创术式治疗混合痔的临床疗效分析［J］.中国医药指南，2016，14（32）：56.

［15］李春丽.自动痔套扎术联合保留齿线术对Ⅲ至Ⅳ期混合痔的治疗效果［J］.临床医学，2016，36（5）：72-73.

［16］林乐泓.重度痔外科治疗近况［J］.现代诊断与治疗，2016，27（8）：1541-1542.