穴位注射联合针刺治疗脑梗死后吞咽障碍疗效观察

张铭铭 杨 杰

（1.武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060；2.湖北省第三人民医院，湖北 武汉 430060）

假性球麻痹［1］，又称假性延髓麻痹、上运动神经元性延髓麻痹或核上性延髓麻痹，是由双侧上运动神经元（主要是大脑皮质及皮质脑干束）病损而出现的以吞咽障碍、饮水呛咳、构音障碍、声音嘶哑为主要症状的一组临床综合征。吞咽障碍较轻者仅进食、饮水时呛咳，重者只能依靠鼻饲流食、静脉补液来维持生命；因易导致营养不良及吸入性肺炎等各种并发症，给患者带来极大痛苦，影响患者康复，甚至因肺部感染或窒息而危及生命［2］。随着脑梗死发病率逐年增加，及时有效地改善脑梗死后吞咽障碍，对于提高患者生存质量、降低死亡率有重要意义。笔者采用穴位注射治疗此病，取得一定效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：参照第4届全国脑血管病学术会议制定的标准［3］。纳入标准：符合脑梗死的诊断标准；饮水呛咳、吞咽困难和构音障碍；软腭反射消失，咽反射减弱，舌肌运动困难，无舌肌萎缩［4］；无严重心、肝、肾等脏器疾病及肿瘤、重症感染且能配合评估与治疗，生命体征稳定；志愿参加本课题研究，治疗前签署治疗方案知情同意书。排除标准：CT或MRI排除脑出血或其他病变者；肿瘤、神经系统感染、神经肌肉疾病等其他原因所致吞咽障碍者［5］；意识不清，不能配合检查、治疗者；有针灸禁忌不宜针灸者；拒绝使用穴位注射或针灸治疗或中途退出者。

1.2 临床资料 选取武汉大学人民医院针灸科2015年10月至2016年9月门诊及住院的86例脑梗死后假性球麻痹所致吞咽功能障碍患者为研究对象，采用随机数字法随机分为治疗组与对照组各43例。治疗组男性 22例，女性 21 例；平均年龄（55.76±6.48）岁；平均病程（26.00±5.00） d；急性期 14 例，恢复期 29 例；既往腔隙性梗死12例；高血压病史14例。对照组男性20 例，女性 23 例；平均年龄（56.34±5.91）岁；平均病程（28.00±6.00） d；急性期 12 例，恢复期 31 例；既往腔隙性梗死13例；高血压病史12例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组43例患者采用普通针刺治疗，治疗组采用穴位注射联合普通针刺治的方法，即在普通针刺治疗结束后进行穴位注射治疗。对照组参照《针灸治疗学》［6］选穴：金津、玉液、廉泉、颊车、内关、通里、合谷。选用苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌一次性无菌针灸针，规格：0.25mm×25mm，0.25mm×40mm，0.30mm×75 mm。操作：患者采取仰卧位，穴位常规消毒后，通里、颊车穴选用0.25 mm×25 mm针灸针直刺，内关、合谷穴选用0.25 mm×40 mm针灸针直刺，以上穴位采用捻转平补平泻手法，每10分钟捻一次针，留针30 min，金津、玉液穴选用0.30 mm×75 mm针灸针点刺，不留针，廉泉穴选用0.25 mm×25 mm针灸针，朝舌根方向点刺，不留针，以上方法每周治疗6次，每周日休息1 d，连续治疗4周为1个疗程。治疗组在同对照组普通针刺治疗结束后进行穴位注射，取穴：双侧风池、颈3、颈4夹脊穴。安徽金太阳生化药业有限公司生产的复方麝香注射液（国药准字Z20025453）、明致集团万荣药业有限公司生产的香丹注射液 （国药准字Z14020249）。以10mL注射器套6号针头，抽取2mL复方麝香注射液、4mL香丹注射液备用。嘱患者取坐位，选穴常规消毒，双侧风池穴向鼻尖方向进针1.5寸，双侧颈3、颈4夹脊穴直刺1寸，以上穴位进针后回抽无血，再行适当的提插手法，使之有得气感，缓慢推入药物，每穴1 mL，出针后用无菌干棉签按压针孔，以防出血。以上治疗每日1次，每周6次，每周日休息1次，连续治疗4周为1个疗程。

1.4 观察指标 观察治疗前后患者洼田饮水实验积分、藤岛一郎吞咽障碍积分，评估疗效。

1.5 疗效标准 洼田饮水实验［7］评测标准，令患者喝下温水30mL，观察所需时间及呛咳情况。1级：5 s内能顺利的1次将水咽下，无呛咳，计1分。2级：5～10 s内，分2次以上，能不呛咳的咽下，计2分。3级：5～10 s内，能1次咽下，但有呛咳，计3分。4级：10 s内，分2次以上咽下，也有呛咳，计4分。5级：10 s内，频繁呛咳，不能全部咽下，计5分。疗效判断标准：治愈为吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；显效为吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级；有效为吞咽障碍有所好转，饮水试验3级；无效为吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上。藤岛一郎吞咽障碍［8］积分，按照症状分级计分，分值为1～10分，分数越高提示吞咽障碍程度越低。1分：不能进行吞咽训练，且不能经口进食。2分：仅可进行基础吞咽训练，不能经口进食。3分：可摄食训练，但不能经口摄食。4分：在安慰中可少量摄食，但需静脉营养。5分：可经口摄食1～2种食物，需部分静脉营养。6分：可经口摄食3种食物，需部分静脉营养。7分：能经口摄食3种食物，不需静脉营养。8分：除了特别难咽食物以外，都能经口进食。9分：可经口摄食，尚需临床观察指导。10分：摄食和吞咽能力均如常。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组洼田饮水试验总有效率比较 见表1。结果示治疗组洼田饮水试验总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组洼田饮水试验总有效率比较（n）

2.2 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较 见表2。结果示两组治疗后洼田饮水试验评分均低于治疗前（P＜0.05），且治疗组低于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后藤岛一郎吞咽障碍积分比较 见表3。结果示两组治疗后藤岛一郎吞咽障碍积分均高于治疗前（P＜0.05），且治疗组高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 43 4.56±1.15 1.84±0.55*△对照组 43 4.48±1.23 2.92±0.64*

表3 两组治疗前后藤岛一郎吞咽障碍积分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后藤岛一郎吞咽障碍积分比较（分，±s）

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 43 4.16±0.54 7.11±0.83*△对照组 43 4.21±0.51 5.88±0.67*

3 讨 论

近年来由于脑梗死诊断和治疗新技术的开发应用，其病死率有所下降，但是脑梗死的治疗技术未取得突破性进展，加之很多患者因为各种原因不能开展早期康复，特别是脑梗死后假性球麻痹所致吞咽障碍，使患者生活质量明显降低，有的不得不依靠鼻饲流食或者静脉营养，严重影响患者的康复。吞咽过程受大脑皮质、皮质延髓束、脑干神经核、吞咽中枢、第Ⅴ对、第Ⅶ对、第Ⅸ对、第Ⅹ对、第Ⅺ对、第Ⅻ对颅神经及第Ⅰ对、第Ⅱ对、第Ⅲ对脊神经控制，需要口腔、咽部、食管的协调作用完成［9］。 正常吞咽运动［10］分为认知期：是摄食食物的前阶段。认知包含视觉、嗅觉以及触觉等自身对食物的体验，并对认知起影响作用。准备期：相当于摄食的食物经咀嚼与唾液形成食块期。口腔期：重要动作包括口闭合、舌的搅拌和运送、软腭的活动（这一过程与众多的肌肉及神经系统相关）。咽期：重要动作包括咽收肌收缩、咽喉反射。食管期：食管开发，食物运送。假性球麻痹所致吞咽障碍的发生机制为，支配吞咽肌的颅神经周围性或中枢性 （皮质延髓束）损害后，软腭麻痹，口腔内和咽部压力不能充分升高，食物由口腔向咽部和食管移动乏力，通过时间显著延长，滞留增加［11］。

笔者采用双侧风池穴、颈3、颈4夹脊穴进行穴位注射，风池穴在舌咽神经、迷走神经支配区内，在风池穴内注射药物，产生的兴奋会通过传入神经元到达中间神经元，即大脑皮质或延髓，中间神经元把兴奋进行综合分析后，释放出冲动，或者增加传出冲动至肌肉（效应器），使肌肉发生反应或反应得到加强［12］。 颈3、颈4夹脊穴位于脊柱两侧，有相应的脊神经伴行，颈1～4脊神经前支组成颈丛。它发出肌支和皮支，皮支分布颈前皮肤；肌支分布于部分颈部肌肉（颈部深肌）、舌骨下肌群等，颈3、颈4夹脊穴位于颈丛所支配区域内，故刺激颈3、颈4夹脊穴，可使局部神经兴奋，促进血液循环，解除肌肉痉挛。对上述穴位进行穴位注射可直接深层地刺激口咽部与吞咽有关诸多神经，兴奋肌群。产生的兴奋可沿传入神经上传至延髓的吞咽中枢，传出的冲动再通过皮质脑干束及传出纤维传送至口咽部肌肉，起到促通吞咽反射弧的作用，使神经通路尽快恢复［13］，从而达到治疗的作用。

从中医学分析本病属“中风”“痉风”“瘖痱”“喉痹”等范畴中，本证总属本虚标实，以肝肾亏虚，气血不足为本，风火痰浊阻络为标［14］，故治疗应以补气血，化痰降浊为主。穴位注射是一种利用针刺作用和药物作用相结合来治病的方法，它通过针刺的机械刺激和药理作用激发经络穴位，以调整和改善功能与病变组织的病理状态，使体内的气血畅通，有障碍的功能恢复正常［15］。风池为足少阳胆经之穴位，具有醒脑开窍、化瘀通络、行气化痰之功效，《类经图翼》载“风池治中风不语，汤水不能入口”，颈夹脊为经外奇穴，其内夹督脉，外临膀胱经，是督脉及膀胱经经气重叠覆盖处，《素问·骨空论》载“督脉者，起于少腹……其少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉，上颐，环唇，上系两目之下中央”，《灵枢·经筋》载“足太阳之筋，起于足小指……其支者别入介于舌本”，因此颈夹脊能疏通督脉和膀胱经气血，进而改善吞咽功能。穴位注射可以延长穴位刺激的时间，同时药物的吸收可以使刺激作用缓慢而持久，起到了良好的针刺效果。

本治疗应用复方麝香注射液、香丹注射液穴位注射，复方麝香注射液主要成分为人工麝香、郁金、广藿香、石菖蒲、冰片、薄荷脑组成，具有祛痰开窍、醒脑安神的作用，能够兴奋中枢神经系统，改善脑部供血、供氧，恢复脑细胞功能［16］。香丹注射液主要成分为丹参、降香，具有活血化瘀、改善微循环的作用，复方麝香注射液对局部刺激性较强，香丹注射液较为平和，两药合用对穴位的刺激作用较为适中，提高了患者的耐受性，共同发挥活血化瘀，促进受损脑细胞功能恢复，从而达到治疗假性球麻痹的作用。

本研究显示治疗4周后，治疗组的有效率及吞咽障碍评分均高于对照组及治疗前，提示穴位注射联合普通针刺疗法可以很好地促进正常吞咽模式的形成，进一步改善患者的吞咽功能，其方法简单易行，副作用小，疗效显著。

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