自拟益气利水方治疗颅脑损伤后脑水肿的疗效观察

徐洪波 胡一迪 程水兵 谢先海 赵 峰 吴广宇

（1.浙江省温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000；2.浙江省温州市中医院，浙江，温州325000）

颅脑损伤是外科急重症之一，流行病学报道显示，超过80%患者合并明显脑水肿；患者脑组织细胞内及间隙出现多量水分，导致颅脑体积增大和颅内压升高，如未及时控制甚至诱发脑疝及死亡，严重威胁生命安全［1］。颅脑损伤后脑水肿临床治疗应将缓解脑水肿程度，降低颅内压水平及延缓病情进展作为首要原则［2］；以往西医治疗多采用药物脱水、营养神经等对症干预，可在一定程度上促进颅内压下降和脑水肿体积缩小，但长时间应用后效果持续下降，且易诱发多种毒副作用，无法满足临床需要［3］。近年来中医药开始被广泛用于颅脑损伤后脑水肿辅助治疗，并在延缓病情进展，降低死亡率及改善临床预后方面优势明显［4］。笔者将颅脑损伤后脑水肿患者共90例作为研究对象，分别给予西医对症干预和在此基础上加用自拟益气利水方辅助治疗，观察中西医结合治疗颅脑损伤后脑水肿疗效及其对血清离子、炎性细胞因子水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合《神经内科学》［5］及《中药新药临床研究指导原则》［6］中医诊断标准；经头颅CT或MRI检查确认颅脑损伤灶；格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分 5～15 分；年龄 18～75 岁；方案经医院伦理委员会批准；患者或家属签署知情同意书。排除标准：入组前8周服用研究相关药物者；重度休克、肢体骨折、脏器大出血、凝血功能障碍、恶性肿瘤者；妊娠哺乳期女性；临床资料不全者。

1.2 临床资料 选取本院2013年4月至2017年4月收治的颅脑损伤后脑水肿患者共90例，以随机数字表法分为对照组和观察组各45例：对照组男性28例，女性17例；平均年龄（41.88±5.32）岁；受伤至入院平均时间（3.95±1.05）h；根据受伤原因划分，车祸伤27例，高处坠落伤20例，摔倒伤8例；根据颅脑损伤位置划分，颞叶30例，顶叶16例，额叶9例。观察组男性30 例，女性 15 例；平均年龄为（42.10±5.39）岁；受伤至入院平均时间为（4.02±1.09）h；根据受伤原因划分，车祸伤29例，高处坠落伤19例，摔倒伤7例；根据颅脑损伤位置划分，颞叶33例，顶叶15例，额叶7例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组采用西医对症干预治疗，包括：1）吸氧、降血压、降血糖、营养支持及纠正水/电解质紊乱；2）甘露醇（上海百特医疗用品有限公司生产，国药准字 H20073135，规格 100 mL∶20 g）静滴，每次40 g，每日2次；3）依达拉奉（福建天泉药业股份有限公司生产，国药准字 H20110090，规格 10 mL∶15 mg）入液静滴，每次30 mg，每日2次。观察组则在对照组基础上加用自拟益气利水方：黄芪15 g，茯苓15 g，猪苓 15 g，白术 10 g，泽泻 10 g，桂枝 10 g，丹参 10 g，红花10 g。1剂加水300 mL煎至150 mL，早晚分服；两组治疗时间均为14 d。

1.4 观察指标 1）病情严重程度评价采用GCS量表评分［5］；2）采用荷兰飞利浦公司生产 brilliance 型 16层螺旋CT计算脑水肿体积和中线移位距离；3）血清离子指标包括K+和Na+，检测仪器采用瑞士Roche公司生产Cobas c311型全自动生化分析仪；4）炎性细胞因子指标包括C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-6（IL-6），采用酶联免疫吸附法，试剂盒由北京中杉金桥生物技术有限公司提供。

1.5 疗效标准 显效：临床症状体征明显减轻，CT检查可见脑水肿体积较基线水平缩小≥75%以上。有效：临床症状体征有所减轻，CT检查可见脑水肿体积较基线水平缩小≥30%，＜75%。 无效：未达上述标准［7］。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用 χ2检验和百分比（%）；检验水准为α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组患者临床治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后GCS评分比较 见表2。观察组患者治疗后GCS评分显著高于对照组、治疗前（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后脑水肿体积和中线移位距离比较见表3。观察组患者治疗后脑水肿体积和中线移位距离均显著低于对照组、治疗前（P＜0.05）。

2.4 两组治疗前后血清离子水平比较 见表4。观察组患者治疗后K+和Na+水平均高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后GCS评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后GCS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组 别 n 治疗前 治疗后观察组 45 9.92±1.07 14.75±2.17*△对照组 45 9.86±1.04 11.49±1.60*

表3 两组治疗前后脑水肿体积和中线移位距离比较（±s）

表3 两组治疗前后脑水肿体积和中线移位距离比较（±s）

组 别 时 间 脑水肿体积（mL） 中线移位距离（mm）观察组 治疗前 11.58±3.10 3.73±0.74（n＝45） 治疗后 5.22±1.44*△ 2.70±0.31*△对照组 治疗前 11.70±3.14 3.69±0.72（n＝45） 治疗后 8.87±2.68* 3.26±0.49*

表4 两组治疗前后血清离子水平比较（mmol/L，±s）

表4 两组治疗前后血清离子水平比较（mmol/L，±s）

组 别 时 间 K+ Na+观察组 治疗前 3.62±0.43 140.72±4.12（n＝45） 治疗后 3.71±0.47*△ 139.46±4.34*△对照组 治疗前 3.59±0.40 140.64±4.09（n＝45） 治疗后 3.31±0.34* 132.91±3.17*

2.5 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较 见表5。观察组患者治疗后CRP、TNF-α及IL-6水平均显著低于对照组、治疗前（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较（±s）

表5 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较（±s）

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3 讨 论

脑水肿是颅脑损伤并发症之一，多因头颅受外力突然冲击导致［8］；目前医学界对于颅脑损伤后脑水肿发病机制尚未彻底阐明，大部分学者认为血脑屏障损伤、过量氧自由基形成、异常能量代谢、钙离子超载、强烈炎性应激反应及神经递质毒性反应广泛参与到其病情进展过程中［9］。已有研究显示，炎性细胞因子异常表达及形成级联瀑布反应是影响颅脑损伤后脑水肿患者临床预后重要独立危险因素之一［10］；其中CRP、TNF-α及IL-6均是反映机体炎性反应水平敏感指标，三者水平与脑水肿继发损伤和死亡率间相关性已被广泛证实［11］。

现代医学对于颅脑损伤后脑水肿患者治疗并无特效治疗手段，多通过降低颅内压和促进受损神经组织修复进行对症干预；其中甘露醇是临床常用脱水剂之一，可快速有效消除水肿，促进意识恢复，但易导致机体电解质紊乱病情加重；而依达拉奉属于神经保护剂，能够保护梗死灶周围缺血半暗带区域神经元，改善脑血流灌注量［12］；但大量临床报道显示，单纯西医药物治疗颅脑损伤后脑水肿仅能部分改善相关症状体征，但在改善远期神经功能、提高生活质量及降低致死致残率方面效果欠佳［13］。

中医学认为颅脑损伤后脑水肿属于“水瘀”范畴，认为病机血瘀阻脉、水湿痰浊为其根本病机所在［14］；病者因脾气亏虚，窍穴失司、肾精难养、肝脾无以运化，日久则气机逆乱，发为气滞、水停及血瘀之证［15］；故中医治疗颅脑损伤后脑水肿当以益气渗湿、利水散瘀为主。本研究所用自拟益气利水方组分中，黄芪益气健脾，茯苓利水渗湿，猪苓燥湿利尿，白术益脾行气，泽泻利湿清热，桂枝温阳通脉，丹参活血散瘀，而红花则行血散结，诸药合用可共奏益脾气、利水湿之功效。现代药理学研究显示，茯苓提取物可有效修复血管内皮细胞功能，降低毛细血管通透性，并有助于改善血脑屏障功能，在防治脑水肿［16］；白术能够加快模型动物脑水肿消除速率，降低意识障碍水平，改善机体免疫系统功效［17］；而泽泻中皂苷成分则具有强效利尿，双向水钠代谢调节等作用［18］。

本研究显示，观察组患者临床治疗总有效率显著高于对照组；观察组患者治疗后GCS评分显著高于对照组、治疗前；观察组患者治疗后脑水肿体积和中线移位距离均显著低于对照组、治疗前；观察组患者治疗后K+和Na+水平均显著高于对照组；观察组患者治疗后CRP、TNF-α及IL-6水平均显著低于对照组、治疗前。

综上所述，自拟益气利水方治疗颅脑损伤后脑水肿可有效控制病情进展，促进水肿消退和移位恢复，纠正离子水平紊乱，并有助于下调机体炎症细胞因子水平。

［1］范文超，方健，秦峰，等.661例颅脑损伤患者伤情特点和结局危险因素分析［J］.中华创伤杂志，2012，28（7）：584-587.

［2］金毅，高亮，胡锦，等.颅内压监测阶梯治疗方案治疗继发严重外伤性脑水肿［J］.中华神经外科杂志，2012，28（2）：132-136.

［3］王娟，黄英.依达拉奉对颅脑损伤脑水肿的治疗效果观察及对预后影响的研究［J］.中国当代医药，2011，18（18）：165-168.

［4］沈锦，刘启华，谢天一，等.活血化瘀中药注射剂治疗颅脑损伤的研究进展［J］.中成药，2013，35（5）：1051-1054.

［5］刘鸣.神经内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2014：132.

［6］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［S］.北京：中国医药科技出版社，1993：267-268.

［7］孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准［M］.北京：人民军医出版社，1992：77.

［8］林来鹏，周美珍，阮立新，等.影响重型颅脑损伤患者预后的颅外因素分析［J］.中国全科医学，2011，14（5）：536-537.

［9］潘新发.脑出血后血肿周围组织炎症反应的研究进展［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2010，37（3）：263-267.

［10］黄伟，乔健，李成万，等.生大黄对重症颅脑损伤并发NPE患者血清 TNF-α、IL-6 水平的影响［J］.山东医药，2011，51（2）：3-4.

［11］徐旭，李志伟，郭雅琼，等.重症颅脑损伤后TNF-α及IL-6在急性心肌功能损害中的作用［J］.重庆医学，2015，2（6）：793-794，797.

［12］韩永耀，刘玉翠，张英，等.早期综合康复治疗对颅脑损伤患者神经功能恢复的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2013，35（9）：720-721.

［13］Bickell WH，Wall MJ，Pepe PE，et al.Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries［J］.New England Journal of Medicine，2010，331（17）：1105-1109.

［14］李展.用中西医结合方法探讨颅脑损伤与血瘀证的相关性［J］.中国中西医结合急救杂志，2011，18（3）：149-151.

［15］刘妙，周雨玫，李宇航，等.略论《伤寒论》利水四法［J］.环球中医药，2015，8（5）：575-577.

［16］张敏，高晓红，孙晓萌，等.茯苓的药理作用及研究进展［J］.北华大学学报：自然，2008，9 （1）：63-68.

［17］杨娥，钟艳梅，冯毅凡，等.白术化学成分和药理作用的研究进展［J］.广东药学院学报，2012，28（2）：218-221.

［18］徐晖.泽泻药理作用研究进展［J］.湖南中医杂志，2004，10（3）：77-78.