叶小汉教授整体辨证法治疗冠心病介入治疗术后再发心绞痛验案两则

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冠心病是动脉粥样硬化性疾病，随着血管病变逐渐进展，最终导致心肌血流的供需失衡，引起心肌细胞缺血缺氧，从而引起心绞痛症状。在冠心病的基础上发生粥样斑块破裂，则引起急性血栓形成，导致心肌细胞的血供中断，引发急性心肌梗死，如果不能及时得到救治，可导致病人死亡。随着现代人生活方式和饮食结构的改变，冠心病的发病率呈不断上升趋势，已成为威胁我国居民健康的重要疾病。冠心病介入治疗(PCI)作为一种新的治疗技术，由于具有明显缓解心绞痛症状、改善冠心病病人预后、提高心肌梗死病人生存率、相关并发症发生率低等优点，在临床的应用越来越普遍，已成为冠心病血运重建的主要手段。2015年我国冠心病介入治疗例数已经超过50万，仅次于美国位居全球第二[1]。介入治疗只能针对冠状动脉的主要分支进行处理，虽然可以改善心绞痛症状，避免大面积心肌梗死，但是病人血瘀状态没有得到根本改变，即便是在术后维持抗血小板、降压、降脂等指南推荐的药物治疗方案下[2]，仍有较高比例的再发心绞痛。有学者进行了大规模的回顾性研究显示，PCI术后病人的心绞痛症状较单纯药物治疗明显改善，但是有超过30%的病人PCI术后仍有心绞痛症状，12%的PCI术后病人有严重的心绞痛事件发生[3]。因此，如何有效治疗PCI术后心绞痛，提高病人的整体生活质量显得尤为重要。叶小汉教授通过多年的临床观察发现，中医药在治疗再发心绞痛方面有独特优势，现其临证思想及治疗经验进行总结，并附验案两则，为运用中医药治疗再发心绞痛提供借鉴。

1 整体辨证法治疗介入术后心绞痛的主要思想

1.1 气虚血瘀是介入治疗术后的主要病机 气虚者，或因先天禀赋薄弱，或因五劳七伤，损伤五脏，或因饮食不节，损伤脾胃，然无论素体禀赋如何，随着年龄的增长，肾逐渐的亏虚，元气亦随之亏虚，即“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。血瘀者，常有气虚血瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀、热迫血瘀，痰浊、瘀血闭阻之不同。胸痹病人，病程漫长，反复发作，久病则入络，易形成络脉瘀滞的病理状态。如叶天士所言“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。因此，介入治疗术后的冠心病病人血瘀证也较为普遍。随着肾精、元气的逐渐耗损，气虚成为一种发展趋势，因此气虚无力推动血行而致血瘀者在介入治疗术后的病人中最常见，正如王清任所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。这一理论也得到了临床研究的证实，胡大一等[4]对3 000例PCI术后病人证候学流行病学调查发现，气虚血瘀证占80%以上。郗瑞席等[5]纳入1 050例介入治疗术后的冠心病病人进行证型诊断，结果发现气虚证642例，非气虚证408例，血瘀证780例，非血瘀证270例。因此益气活血应作为治疗PCI术后心绞痛的根本治法。

1.2 介入治疗术后心绞痛病人证多虚实夹杂，肾精亏虚是根本 介入治疗术后的冠心病仍属于中医学“胸痹”范畴[6]，冠心病的发病年龄多在50岁以后，以中老年人居多，而中老年人的病理特点是多夹杂虚证。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁肾气实，发长齿更……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极,则齿发去”。受此理论的启发，叶小汉教授认为，临床过程中要认识到虚是一种普遍存在的基本证素，随着年龄的增长，老年人肾中精气逐渐亏虚，元气亦逐渐衰退，从而导致气血津液运行无力，最终形成气虚血瘀、痰湿内停等一系列虚实夹杂证候，肾中精气亏虚是导致其他虚证产生的根本，临证中加以滋肾益精之品以助养先天之本，同时根据病人个体证候特征配合运用益气活血、化痰泄浊等“通”法，达到通补结合、虚实兼顾的治疗目的，所以补肾在治疗虚证中极为关键。亦有先天禀赋不足，单纯补肾难以取效者，则脾肾同补尤为重要，辅以健脾养胃之品可强后天之本，通过强后天以资先天，正如张景岳《景岳全书》曰：“故人自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半。此脾胃之气，所关乎人生者不小”。然而处于不同年龄阶段的病人，其肾精及元气的亏损程度有所不同，年龄愈大者，其虚损亦越明显，临证用药更需侧重滋补肾精。另一方面，由于现代人生活质量的提高，人们对养生调摄也更加注重，因此人群的自然寿命也较黄帝内经时代明显延长，生长壮老已的进程并不完全对应于《内经》所述，所以应根据病人的具体辨证情况决定是否采用滋补之法，然对于高龄老年病人，酌情加用健脾补肾之品以巩固根本，对于术后再发心绞痛常常可以收获良效。

1.3 介入术后心绞痛易合并情志疾病，要注重调节身心健康 随着经济水平的提高，现代人生活节奏的加快，人们的精神压力也越来越大，冠心病合并身心疾病的病人也明显增多。由于冠心病病人具有病程较长、合并疾病多等特点，这些因素均对病人的心理状态产生一定影响，介入治疗作为一种有创治疗手段，增加了病人心理应激，导致心理负担也相应增加，自身心理调节能力较正常人下降，因此冠心病介入治疗术后病人合并焦虑、抑郁的情况更为普遍。有研究表明，冠心病病人在支架植入术后发生精神障碍的比例明显增加[7]。冠心病病人采取介入治疗术后，或者由于对疾病本身的担忧，或由于对介入治疗认识的不足，或受到社会接受程度的影响，其心理健康的水平常较正常人偏低。不良的情绪往往作为一种致病因素，可诱发或加重病人的心绞痛症状，成为术后再发心绞痛的常见诱因。中医学历来重视情志因素在疾病发生发展中的重要作用，如《素问·阴阳应象大论》：“喜伤心，怒伤肝，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”。情绪抑郁者首先引起肝失疏泄，不能调畅气机，气机郁滞则血行不畅，从而诱发心绞痛。调畅情志疗法亦是整体观念中的重要组成部分，如《素问·上古天真论》记载“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿……恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。说明调畅情志是治疗疾病的重要治疗法则，而在介入术后心绞痛的病人中注重改善情绪往往能提高疗效。

2 整体辨证观下的用药特点

益气活血为治疗术后再发心绞痛的基本治法，益气常用党参、明党参、白术、茯苓、红景天、绞股蓝等，均能补脾益气，其中白术、明党参、茯苓、红景天、绞股蓝兼能化痰祛湿，且红景天、绞股蓝尚有活血化瘀之效，活血常用丹参、川芎、牛膝、桃仁、桂枝等，活血止痛之功强，且除牛膝外均入心经，可以引药达于病所，通心脉而止痛。胸痹病人多夹有痰湿，因此痰湿重者，多用半夏、茯苓、胆南星、竹茹、藿香、苍术、砂仁、豆蔻、石菖蒲、远志等，增强燥湿化痰之力，“治痰不治气，非其治也”，化痰同时多加用陈皮、枳壳、枳实、木香、厚朴等行气药，以增强化痰之力，使“气行则痰消”。补肾作为治疗兼有虚证病人的重要治法，叶小汉教授在选用补肾药方面亦颇有讲究，“阳常有余，阴常不足”，认为补肾应以滋补真阴为主，佐以少量助阳之品，使得阴阳相助、互资互长。对于年老体衰、肾精亏虚而无痰湿停聚者，可用熟地、制首乌、肉苁蓉等峻补之品，对于年龄较小的肾阴亏虚者，可用石斛、黄精、女贞子、墨旱莲、桑椹等平补之品，对于肾虚而又痰湿较重者，可用桑寄生、狗脊等补肾又兼能祛湿之品，达到滋而不腻。合并身心疾病者术后再发心绞痛是一种常见类型，调畅情志是针对这类病人的重要治法，叶小汉教授在长期临证过程中发现，柴胡、枳壳、白芍、薄荷、甘草对改善抑郁、焦虑等情绪障碍往往效果显著，重者可加香附、佛手、郁金、川楝子等，诸药均入肝经，可加强疏肝解郁、理气止痛之功。

3 典型病例

病例[1] 病人，男，59岁，既往史：高血压病、2型糖尿病等病史多年，7年前出现左侧胸前区疼痛，至外院住院治疗，经检查确诊为冠心病不稳定型心绞痛，并进行PCI治疗，病情好转出院，出院后规律服用降压药、降糖药及其他冠心病二级预防相关药物。近半年再次出现胸痛，性质同前，于2015年11月再次至外院就诊，复查冠状动脉造影示支架内血流通常，余血管未见明显异常。但病人仍有反复胸闷痛，多于快速行走及上楼梯时出现，休息后可逐渐缓解，为寻求中医药治疗，遂至我院就诊。2015年12月31日初诊，诉间有胸闷痛，疲乏，气短，稍咳嗽，无咳痰，腰膝酸软，纳可，寐差，大便正常，小便频多，舌暗红，苔白腻，脉弦细弱。中医诊断为胸痹，辨证为气虚血瘀。治法：益气活血。处方：明党参15 g，法半夏10 g，白术10 g，枳壳15 g，红景天6 g，麦冬15 g，陈皮5 g，怀牛膝15 g，白芍15 g，茯苓30 g，甘草5 g，山药15 g，桑寄生15 g，川芎10 g。 2016年1月9日二诊：病人诉服药后胸骨后疼痛明显减轻，气不顺畅较前减轻，无明显咳嗽，少许咳痰，寐差多梦，余无明显不适。前方去麦冬，加香附10 g、珍珠壳15 g、夜交藤15 g、合欢皮15 g。2016年1月27日三诊：诉胸闷痛基本消失，睡眠改善，余无不适。守方去山药，继服15 d。

按：根据病人症状及舌脉，辨证为气虚血瘀，夹有痰湿肾虚，治以益气活血为主，以化痰祛湿、补肾为辅，同时佐以少量滋阴之品既可补肾，又可防温燥之品伤阴。方中明党参、白术、茯苓、白芍、甘草健脾益气，川芎、牛膝、红景天活血化瘀，陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰，桑寄生、山药、怀牛膝补肝肾、强腰膝，麦冬滋阴。全方整体布局，兼顾各方，益气活血兼能补肾，燥湿化痰而不伤阴，故首诊疗效明显，二诊辨证仍为气虚血瘀，但病人以不寐为主要症状，遂加珍珠壳镇惊安神，夜交藤养心安神，合欢皮解郁安神，加香附理气解郁，三诊时病人睡眠改善，诸症基本消失，嘱守方继续服用15 d以巩固疗效。

病例[2] 病人，女，61岁，既往史：高血压病、2型糖尿病病史8年余，1年前无明显诱因开始出现胸前区闷痛，每次持续几分钟，活动及休息时均有发作，无心悸气促，无大汗淋漓，无头晕头痛，多次在外院住院治疗，经检查确诊为冠心病不稳定型心绞痛，经采取介入治疗及相关药物治疗后，病情好转出院，出院后规律服用相关药物治疗。出院后间有胸痛，近2个月出现胸痛加重，性质同前，发作次数较前增加，伴心悸，鼻部干燥不适，常头晕、头痛，眼花，纳可，寐差，二便正常。于2015年11月，查冠状动脉CT血管成像(CTA)示前降支支架内血流通畅，右冠状动脉30%～50%管状狭窄，回旋支未见明显异常。2016年4月14日初诊，诉近2个月胸痛加重，性质同前，发作次数较前增加，伴心悸，鼻部干燥不适，常头晕、头痛，眼花，口淡无味，食少纳呆，自觉身热，寐差，彻夜不眠，情绪抑郁，烦躁易怒，时悲伤欲哭，大便次数异常，每日2次～3次，小便正常。舌红，苔黄腻，脉弦细。中医诊断为胸痹，辨证为气滞心胸，治法：疏肝理气。处方：柴胡15 g，枳壳15 g，白芍15 g，紫苏梗10 g，桑寄生15 g，麦芽30 g，牡蛎30 g，绞股蓝6 g，半夏10 g，甘草5 g，党参30 g，丹参30 g，枣仁15 g，山楂15 g，素馨花10 g，白术10 g。 2016年4月21日二诊：诉胸痛、头晕头痛、心烦易怒等症状明显减轻，胃纳好转，睡眠改善，二便恢复正常，现间有少许胸痛，心烦易怒，日间自汗。守前方去山楂，加糯稻根15 g。2016年4月28日三诊：诉胸痛、头晕、心烦基本消失，胃纳、睡眠可，二便正常，时有五心烦热，自觉身热易汗出。守上4月21日方去党参、枣仁，加灯芯草15 g、沙参15 g。嘱病人守方服用15 d。

按：根据病人症状及舌脉，辨证为气滞心胸，夹有痰湿，治以疏肝行气解郁为主，辅以化痰祛湿、益气活血之法。方中柴胡、枳壳、白芍、甘草疏肝行气，缓急止痛，取“柴胡疏肝散”之义，乃治疗肝郁气滞诸痛的经典组合，素馨花、紫苏梗均能宽胸利膈，善治胸胁气滞之疼痛。半夏、白术燥湿化痰，党参、绞股蓝、山楂、麦芽健脾助运以化痰湿，丹参活血化瘀通心脉而止痛，桑寄生补肾益精而不助湿，配合党参、白术等使先后天均有所资助。全方以疏肝解郁，行气止痛为主，针对主要病机，同时配合益气、活血、补肾、化痰之法，兼顾冠心病病人气虚血瘀夹有痰湿的体质特点及老年人肾精亏虚的生理特点。二诊病人诸症明显好转，时有自汗，故加糯稻根固表止汗。三诊时病人胃纳、睡眠基本恢复正常，烦热、汗出乃阴虚火旺之象，故去党参、枣仁等甘温之品，加灯芯草清心降火除烦，沙参滋阴。

4 小 结

以上两例均为介入治疗术后再发心绞痛，病例[1]以益气活血为主，辅以补肾化痰，病例[2]以疏肝行气解郁为主，辅以化痰祛湿、益气活血等法，均在针对病人的关键病机的同时，兼顾病人的体质特点以及身心状态，从而做到治病求本，标本兼顾，充分体现了叶小汉教授的整体辨证思维。