氯胺酮与舒芬太尼对丙泊酚诱发小儿呼吸抑制的影响

董正华，魏晓永，李 黎，吴艳玲，王 涛，姜丽华

(郑州大学第三附属医院麻醉科，河南 郑州 450052)

丙泊酚起效快，苏醒迅速，临床上广泛应用于门诊检查和日间短小手术的麻醉镇静[1-2]。但其镇痛作用微弱，大量使用时会造成呼吸循环的严重抑制，因此，临床上常需要复合镇痛药。氯胺酮具有良好的体表镇痛作用，但容易出现精神症状和兴奋心血管系统，与丙泊酚合用时可弥补其弱点。舒芬太尼是一种新型的阿片受体激动剂，其镇痛作用非常强大，是芬太尼的7～10倍。舒芬太尼代谢产物去甲舒芬太尼有药理活性，患者清醒阶段不会因为镇痛不够而发生烦躁不安的情况，临床上常与丙泊酚等全身麻醉药物联合应用。氯胺酮或舒芬太尼复合丙泊酚麻醉可增加成人患者的镇静、镇痛效果，但也可协同呼吸抑制作用[3]。目前，氯胺酮或舒芬太尼复合丙泊酚麻醉时对丙泊酚所引起的小儿呼吸抑制的影响并不清楚。因此，本研究拟比较氯胺酮与舒芬太尼对丙泊酚泵入时诱发小儿呼吸抑制的半数有效浓度(median effective concentration，EC50)的影响，为临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年2月至2015年8月郑州大学第三附属医院小儿骨科收治的行非气管插管全身麻醉的马蹄足患儿60例。纳入标准：美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，男女不限，年龄3～6岁，体质量10～25 kg。排除标准：患有严重心、肺、肝、肾系统疾病者；过度肥胖者；有睡眠呼吸暂停综合征者。根据麻醉方法将60例患儿分为对照组、氯胺酮组和舒芬太尼组，每组20例。对照组：男11例，女9例，年龄(4.9±1.4)岁，体质量(19.1±1.8)kg，手术时间(17.4±1.8)min；氯胺酮组：男13例，女7例，年龄(4.7±1.2)岁，体质量(18.1±1.7)kg，手术时间(18.1±1.7)min；舒芬太尼组：男11例，女9例，年龄(4.5±1.1)岁，体质量(17.3±1.5)kg，手术时间(16.9±1.5)min。3组患儿性别、年龄、体质量、手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获本院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2方法所有患儿术前禁饮2 h，禁食6 h。入手术室前开放上肢静脉通路，常规输注钠钾镁钙葡萄糖注射液5～10 mL·kg-1。3组患儿均注射盐酸戊己奎醚(成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020606)0.02 mg·kg-1，在此基础上，氯胺酮组患儿静脉注射氯胺酮(福建古田药业有限公司，国药准字H35020148)1.50 mg·kg-1，然后泵注氯胺酮0.75 mg·kg-1·h-1维持；舒芬太尼组患儿静脉注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.2 μg·kg-1，然后泵注 0.1 μg·kg-1·h-1维持；对照组患儿静脉输注等量生理盐水。连接飞利浦MP60型多功能监测仪(荷兰Philips公司)监测心电图、心率(heart rate，HR)、无创动脉压(blood press，BP)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)及脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)，并用鼻监测套管监测呼吸频率(respiratory rate，RR)和呼气末二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas，PETCO2)。然后开始麻醉诱导，选用北京思乐高公司靶控输注(target controlled infusion，TCI)-Ⅰ型输注泵进行丙泊酚TCI给药，采用marsh药代动力学模型，设置在3 min内诱导完毕。采用序贯法[3]，氯胺酮组、舒芬太尼组和对照组患儿丙泊酚(北京菲森尤斯卡比公司，国药准字J20020270)初始血浆靶浓度分别设定为1.1 mg·L-1，相邻浓度梯度比为1.1，按此梯度3组患儿丙泊酚靶浓度依次为：1.1、1.2、1.3、1.4、1.5、1.7、1.9、2.1、2.3、2.5、2.8、3.1、3.4、3.7、4.0 mg·L-1。在丙泊酚TCI过程中，当患儿呼吸功能指标达到以下任何1项则定为呼吸抑制阳性，呼吸抑制的标准：RR≤8次·min-1、呼吸停止时间≥15 s、SpO2≤90%持续15 s以上、PETCO2≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，立即停止输注丙泊酚，下一例患儿降低1个浓度梯度；若待丙泊酚效应室浓度与血浆靶浓度达平衡后，仍未出现呼吸抑制，则下一例患儿上升1个浓度梯度。当BIS降至65或观察者对警觉/镇静(observer′s assessment of alertness/sedation，OAA/S)评分达3分时[4-5]，记录此时丙泊酚的效应室浓度。用序贯法计算丙泊酚诱发小儿呼吸抑制的EC50。出现呼吸抑制者，给予吸氧、面罩控制通气等相应处理。各指标测定结束后，常规诱导进行喉罩全身麻醉，实施手术。

2 结果

2.13组患儿不同时间点BIS和OAA/S评分比较结果见表1。T1时3组患儿BIS和OAA/S评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T2、T3、T4时氯胺酮组和舒芬太尼组患儿BIS和OAA/S评分均较对照组低，且氯胺酮组患儿BIS和OAA/S评分较舒芬太尼组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表13组患儿不同时间点BIS和OAA/S评分比较

注：与对照组比较aP<0.05；与氯胺酮组比较bP<0.05。

2.23组患儿丙泊酚效应室浓度及EC50比较当BIS降至65或OAA/S评分到达3分时，氯胺酮组、舒芬太尼组、对照组患儿的效应室浓度分别为(1.35±0.17)、(1.67±0.27)、(2.57±0.18)mg·L-1，氯胺酮组和舒芬太尼组患儿效应室浓度显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；氯胺酮组和舒芬太尼组患儿效应室浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)。氯胺酮组、舒芬太尼组和对照组患儿丙泊酚诱发呼吸抑制的EC50及其95% CI分别为1.75(1.56～2.34)、1.86(1.47～2.23)、2.82(2.56～3.02) mg·L-1，氯胺酮组和舒芬太尼组患儿丙泊酚诱发呼吸抑制的EC50显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但氯胺酮组和舒芬太尼组患儿丙泊酚诱发呼吸抑制的EC50比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

TCI丙泊酚的给药方式能够使血浆药物的设定浓度迅速达到并平稳维持，从而有效防止药物浓度变化带来的术中知晓、呼吸循环抑制等并发症。但由于丙泊酚无镇痛作用，有创操作时需辅助镇痛药物。氯胺酮为小儿麻醉常用药物，有较强的镇痛、镇静作用。氯胺酮可引起苏醒期谵妄和梦幻等精神方面的不良反应，但研究表明，小剂量氯胺酮复合丙泊酚苏醒期全身麻醉能够降低精神方面不良反应的发生率[7-8]。舒芬太尼是一种高脂溶性的强效阿片类镇痛药物，因其术中血流动力学较平稳、较少发生再吗啡化、呼吸抑制轻等优点[9]而广泛应用于临床麻醉。

EC50位于量效曲线的中点，能灵敏地反映麻醉药物的效价，可以反映静脉麻醉药所产生的麻醉深度。因此，本研究采用EC50评价丙泊酚诱发小儿呼吸抑制的效应。本研究参照文献[3，6]，设定氯胺酮组、舒芬太尼组、对照组丙泊酚初始靶浓度为1.1 mg·L-1。而氯胺酮1.5 mg·kg-1及舒芬太尼0.2 μg·kg-1均为临床给药常用剂量[1，10]。虽然舒芬太尼可以使丙泊酚TCI时呼吸抑制的浓度由2.57 mg·L-1下降到1.67 mg·L-1，但舒芬太尼可以显著降低手术中丙泊酚的用量。复合舒芬太尼较低的丙泊酚效应室浓度就能达到相同的麻醉状态，增加手术的可控性和安全性[11]。

本研究结果显示，氯胺酮和舒芬太尼将丙泊酚TCI患者呼吸抑制的EC50由2.82 mg·L-1分别下降到1.75 mg·L-1和1.86 mg·L-1，提示氯胺酮和舒芬太尼可增加患者在丙泊酚深度镇静时呼吸抑制的发生。另外，本研究观察到丙泊酚TCI后相同时点，氯胺酮组和舒芬太尼组患儿BIS和OAA/S评分均低于对照组，而且氯胺酮组患儿低于舒芬太尼组，提示氯胺酮与舒芬太尼均可降低丙泊酚的BIS及OAA/S评分，增强丙泊酚的镇静效能，并且氯胺酮可能强于舒芬太尼[11-12]。氯胺酮和舒芬太尼复合丙泊酚呼吸抑制的发生率低于单纯丙泊酚，复合应用时应该减少丙泊酚的用量，以免发生呼吸抑制。

综上所述，氯胺酮与舒芬太尼均可增加小儿丙泊酚泵入时呼吸抑制的效力，但二者效力无显著差异。氯胺酮可降低丙泊酚的BIS及OAA/S评分，增强丙泊酚的镇静效能，并且氯胺酮强于舒芬太尼。

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