二例骨肉瘤患者术中放射治疗原位灭活保肢治疗的长期随访报告

宋建民 李晶

保肢治疗已是骨肉瘤手术的主要方式[1]。按照恶性肿瘤的切除原则，行肿瘤广泛切除后，造成骨骼缺损需要重建。常用的重建方式有人工假体置换、生物学重建以及假体与生物组合重建三种形式[2]。生物重建更适合于长期生存的患者。瘤骨灭活再植是廉价而有效的生物重建方法，大多采用离体灭活，需要离断关节，术后关节稳定性不好。原位灭活是理想的瘤骨灭活方法，术中放疗能够达到这一目的[3]。在手术游离瘤段，保护好周围正常组织后，用大剂量的照射，直接杀灭肿瘤，不需离断关节，不需广泛切除，骨骼初始强度不改变，简化肿瘤手术，减少并发症。选自 2003 年 5 月至 2006 年4 月对 3 例肢体骨肉瘤均行术前影像及病理学检查( 图 1 )。术中行 X 线片，肿瘤切刮内固定保肢手术。首例患者术后 8 个月死亡，其余 2 例随访 11 年和12 年，无瘤生存。现报告如下。

临床资料

一、方法

1. 手术方法：全身麻醉下在加速器机房手术。按骨肉瘤手术原则广泛游离肿瘤周围组织，达肿瘤远近段 10 cm ( 图 2 )。用 5 mm 厚的铅板塑型保护拟放疗区域的正常组织，选用适合肿瘤区形状的限光筒，分次组合照射肿瘤区及其远近端 5 cm 的范围，各射野重叠 0.5～1.0 cm ( 图 3 )，然后清除软性肿瘤组织 ( 图 4 )，接骨板、骨水泥加固肿瘤骨 ( 图 5 )。重建瘤段骨软组织覆盖，关闭切口。术后行肢体功能锻炼并影像学复查确定手术疗效 ( 图 6 )。术后常规随访并及时复查相关检查 ( 图 7 )，术后肢体功能良好 ( 图 8 )。

图1 术前影像Fig.1 Preoperative images

2. 术中放疗剂量强度：例 1 用 2 个射野，放射能量各 12 Mev，计量 1500 cGy 和 800 cGy，深度 3 cm；例 2 用 3 个射野，放射能量各 15 Mev，计量 1500 cGy / 1000 cGy 和 800 cGy，深度 3.5 cm；例 3 用 2 个射野，放射能量各 18 Mev，计量各3000 cGy，深度 6 cm。

例 1 术后 8 个月，死于肺转移。

例 2 术后 5 个月，股骨接骨板断裂，再次手术，去除骨水泥植入异体骨接骨板内固定，避免负重行走 18 个月后，骨折愈合。随访 12 年，无瘤生存，肢体功能正常。

例 3 术后膝关节功能正常，扶拐 3 个月后正常行走，定期复查。术后 3 年逐渐出现胫骨上端塌陷，骨骼坏死。术后 5 年再次手术，术中发现胫骨上段术中放疗区域骨骼正常结构消失，呈石灰泥样坏死。清除死骨自体腓骨上端加异体骨植骨，双接骨板加固重建胫骨上段。术后避免负重行走，2 年后骨骼愈合，膝关节屈曲 70°，伸 180°。随访至今12 年，无瘤生存。

患者一般资料如下 ( 表 1 )。

表1 患者一般资料Tab.1 General in formatian of patients

图2 游离瘤骨 Fig.2 Separation of bone tumors图 3 保护周围组织，术中放疗 Fig.3 Intraoperative radiotherapy, protecting surrounding tissues图 4 切刮放射灭活的肿瘤组织 Fig.4 Inactivated tumor tissues by radiotherapy图 5 加固胫骨上段 Fig.5 Consolidation of the upper tibia with plate图 6 术后 X 线片 Fig.6 Postoperative X-ray fi lm.

图7 术后复查及再次手术后 X 线片Fig.7 Postoperative reexamination. X-ray fi lms after the second surgery

图8 膝关节功能Fig.8 Knee functions

讨 论

骨肉瘤的保肢治疗首先要求局部肿瘤的控制。进一步肢体功能的康复[4]。由于骨肉瘤多发生在关节部位，应特别重视关节功能的最大恢复。假体置换可以达到上述目的，但由于并发症高，使用寿命短，不适合长期生存的患者[5]。瘤骨灭活再植花费低，大多需要离体灭活，势必破坏关节连接，影响到关节功能。而且，灭活骨的即刻生物性能差，容易塌陷。术中放疗可以在原位灭活肿瘤组织，又不即刻降低瘤骨的生物学性能，使术后肢体与关节功能不受大的影响[6]。因此，术中放疗适合于骨肉瘤的生物保肢治疗。本组例 1 由于分期晚，术中放疗剂量小，术后肿瘤复发。例 2 为骨肉瘤病理性骨折，于术后 5 个月时接骨板断裂，二次手术时病检局部无肿瘤组织，去除骨水泥植入异体骨，术后18 个月骨骼愈合。由于关节活动过晚，功能受限明显。例 3 手术后早期功能锻炼，关节活动、行走正常。术后 3 年出现后期放射性骨坏死。再次生物重建骨骼，术后 2 年骨骼愈合，膝关节功能仍然满意。从例 2、例 3 可以看出，术中放疗对骨骼的早期强度影响小，但会延缓骨骼的愈合，甚至造成骨坏死。由于顾忌肿瘤灭活不完全，放疗剂量偏大。但是，术中放射可以原位灭活肿瘤组织，保存正常的关节连接，早期骨骼强度影响小，利于肢体功能的康复，又可以简化手术方法是其优点。术中放疗由于属瘤内手术，因此，术前化疗、区域热灌注化疗可使肿瘤大部分坏死，减少术中污染。术后补充放疗可以杀灭可能残留的肿瘤组织。术中放疗要求到加速器机房手术，对设备的要求高，手术时间长是其缺点。同时，多大的肿瘤体积与不同的内部结构需要多少的放射剂量，可以恰当的灭活肿瘤，又能不发生骨坏死，需要进一步研究。

[1] Renard AJ, Veth RP, Schreuder HW, et al. Function and complications after ablative and limb-salvage therapy in lower extremity sarcoma of bone[J]. J Surg Oncol, 2000, 73(4):198-205.[2] Ly TV, Travison TG, Castillo RC, et al. Ability of lower-extremity injury severity scores to predict functional outcome after limb salvage[J]. J Bone Joint Surg Am, 2008, 90(8):1738-1743.

[3] Zeidan YH, Yeh A, Weed D, et al. Intraoperative radiation therapy for advanced cervical metastasis: a single institution experience[J]. Radiat Oncol, 2011, 6:72.

[4] Stiller CA. International patterns of cancer incidence in adolescents[J]. Cancer Treat Rev, 2007, 33(7):631-645.

[5] Otto IA, Kon M, Schuurman AH, et al. Replantation versus prosthetic fitting in traumatic arm amputations: a systematic review[J]. PLoS One, 2015, 10(9):e0137729.

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