腹腔游离体的CT表现及诊断价值

王健，周荣真，周嫔，陈盈，米玉成

（浙江省台州医院，浙江 临海 317000）

腹腔游离体（peritoneal loose body，PLB）是腹膜腔内形成的游离物，临床少见，PLB在腹盆腔内无特定位置，由于重力作用，随着体位改变、呼吸运动、胃肠蠕动而变换部位[1]。由于影像医生对PLB的认识不足，在CT检查上较小的PLB经常被漏诊，而较大的PLB经常被误诊为其他肿瘤，如间质瘤、畸胎瘤等。本文回顾性分析7例腹腔游离体的多层螺旋CT表现，探讨多层螺旋CT在腹腔游离体诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2011年1月～2017年8月经临床或手术病理证实的7例腹腔游离体患者，男 5 例，女 2 例，年龄 26～75 岁，平均（49.3±15.6）岁，肿块长径 1.0～3.5cm，平均（1.81±0.86）cm；1 例因反复下腹部疼痛入院后确诊，疼痛左右交替或呈转移性；其余6例均为体检或因其他病因发现，1例为胃癌术后转移行后腹膜淋巴结清扫，1例为泌尿系结石术前检查，3例为外伤剖腹探查术，另1例为阑尾炎腹腔镜术中发现。7例中4例有历史影像资料，最终6例行手术治疗，术后病理均证实为腹腔游离体。

1.2方法 所有患者均选用GE HightSpeed 16 CT扫描仪，其中4例仅行全腹部螺旋CT平扫，其余3例行全腹CT平扫加增强。扫描范围为肝脏上缘到耻骨联合下缘，扫描参数：管电压120kV，管电流200mAs，层厚5mm，层距5mm。增强扫描采用高压注射器于肘前静脉以2.0mL/kg，3.0mL/s流率注入对比剂碘帕醇（300mgI/mL）。增强扫描采用2期扫描，延迟时间为动脉期25秒、静脉期45秒。将平扫、动脉期与静脉期扫描的原始数据经内插重建后，传递到工作站，进行MPR后处理。由两位有经验的影像诊断医师对图像进行分析。

2 结果

7例病灶中，肿块长径1.0～3.5cm，平均（1.81±0.86）cm；回顾4例历史CT影像资料，4例病灶位于腹腔不同位置，1例位于上腹部，其余病灶均位于盆腔。7例病灶在CT上均表现为形状呈卵圆形或椭圆形，边界清楚、光滑的实性肿物，肿物与邻近脏器之间可见明显脂肪间隙。7例平扫中，3例表现为中心钙化结节，外周呈均匀软组织密度（图1）；3例表现为中心点状钙化，外周低密度环绕，最外缘呈软组织密度包绕 （图2A-2D）；1例表现为钙化结节，内密度欠均匀，夹杂少许低密度影（图3A-3B）；3例增强扫描中，均未见明显病灶强化表现。

3 讨论

图1 以“反复下腹部痛10余年”为主要表现的腹腔游离体CT表现。1A：盆腔左前部示一类圆形肿块，中心为结节状钙化，外周为均匀等密度纤维结缔组织包绕，边界清晰；1B：增强示肿块无强化；1C-1D：MPR示肿块紧贴邻近小肠；1E：8个月前CT影像示肿块位于盆腔右后部，邻近肠管有梗阻征象。

图2 左侧泌尿系结石术后复查发现腹腔游离体的CT表现。2A：盆腔内膀胱右前方显示混杂密度结节；2B：局部放大，清晰显示结节3层结构，结节中心为点状钙化（细黑箭头），中间层为低密度坏死脂肪层（白三角箭头），外层为等密度纤维包裹（白粗箭头），结节与膀胱之间可见明显的脂肪间隙分隔（白细箭头）；2C：回顾1周前CT记录，显示结节位于膀胱右后方；2D：6个月前CT显示结节位于回盲部。

腹腔游离体较少见，目前国内外文献以个案报道为主，有报道者大多体积较大。腹腔游离体可位于腹腔的任何位置，形状多为较小的圆形或椭圆形，表面光滑，大体外观呈白色或灰白色，可呈“熟鸡蛋”样肿瘤表现，长径 0.5～2.5cm，＞5cm 者为巨大腹腔游离体，较为罕见[2-4]。本病临床多无症状，常由影像学检查、腹腔镜、剖腹探查手术或尸检偶然发现[1-3，5-9]，游离体较大时部分可有非特异性表现，如反复出现的腹部不适、位置交替变换的腹痛、肠梗阻、尿路梗阻、尿路刺激等。

图3 胃癌术后化疗后复查CT探查到腹腔游离体。3A：1年前横断位CT增强见上腹部左侧腹腔内结节状钙化灶，周围腹腔间隙清晰；3B：入院复查结节位于盆腔左侧，同时出现后腹膜淋巴结转移。

分析腹腔游离体的来源，多数学者认为其系源自大网膜的部分肠脂垂出现自发扭转，缺血坏死并脱落，进而发生皂化及钙化，后随着腹腔内液体在其表面沉积或与周围腹膜的相互作用，脱落体出现特殊的组织病理结构改变而逐渐增大[5-9]。本组7例腹腔游离体中6例予以手术切除，其中1例为泌尿系结石手术患者，对比分析历史影像资料考虑保守治疗，未进行手术。大体观察，6例腹腔游离体均呈白色或灰白色外观，表面光滑，卵圆形或椭圆形；镜下3例表现为中心脂肪组织伴钙化核心，外周为同心圆分布、多层包绕的纤维组织，2例表现为坏死脂肪组织伴中央点状钙化，周边包绕纤维组织，1例表现为脂肪液化坏死，伴钙盐沉积。CT上表现为低密度影者，多提示为坏死脂肪组织；均匀等密度影者，多提示纤维组织；表现为点状或结节状致密影，多提示钙化组织。结合影像资料与临床病理结果，两者有良好的相关性。

PLB的CT特点总结如下：（1）肿块为圆形或椭圆形，与周围组织有良好的分界，通常在其周围可见明显的脂肪间隙将其与邻近脏器分离[6]；（2）肿块可在腹膜腔内游走，多位于盆腔；若首次CT检查考虑PLB，可变换体位或隔期复查证实；（3）肿块密度有三种类型：①中心为钙化组织，钙化组织大多数表现为圆形结节，可见不规则、斑片状或同心圆样钙化[1]，肿块外周包绕均质软组织密度，外周增强后无强化；②中心为点状钙化，外周低密度环绕，最外缘软组织密度包绕，由内至外呈高低等三层结构密度；③钙化结节，内密度不均匀，夹杂少许低密度。作者认为，PLB的CT表现具有多样性，同时具备一定的规律，可能与脱落的肠脂垂所处的不同时期有关。早期肠脂垂新脱落，病理表现为脂肪坏死，周围少许纤维组织包绕，CT上表现为低密度结节，其低密度结节的CT值为负值，约为-20～-30Hu，略高于纯脂肪密度，外周为薄层软组织密度；随后中心发生钙化，推测其钙化顺序从中心开始逐步向外。PLB初期在CT上表现为中心点状钙化，外周低密度环绕，最外缘软组织密度包绕，由内而外呈高、低、等三层结构的组织；随后中心钙化组织增多，形成圆形结节，少数呈不规则钙化或同心圆形钙化，肿块外周为均质软组织密度包绕，呈两层结构；以后软组织密度影逐渐增厚。

本组1例有腹痛症状者术后随访，反复腹痛症状消失，无其他不适，结合文献PLB患者术后随访多无复发[5]。无症状的PLB，尤其是较小的PLB，可通过CT明确诊断，临床多采取保守治疗；对于有症状或长径＞5cm的PLB，手术治疗仍是最佳选择[8]。

本病需要与以下疾病鉴别：（1）肠道良性间质瘤：肿块位置固定，与起源肠管关系密切，增强扫描动脉期肿块明显强化，静脉期肿块进一步强化，强化幅度＞20Hu；（2）腹腔脂肪瘤：表现为局限性脂肪包块，瘤体有包膜，与周围组织分界清楚，脂肪瘤亦可见钙化，但多位于瘤体边缘；（3）畸胎瘤：多表现为囊实性混杂密度肿块，内可见脂肪密度及钙化，增强后实性部分明显强化；（4）子宫浆膜下肌瘤伴钙化：肿块位置相对固定，且与子宫相连，平扫时亦表现为类圆形软组织密度伴钙化，增强扫描肿块强化有助于鉴别；（5）结核性肉芽肿：多表现为软组织密度结节，内可见钙化，增强后呈环形强化有助鉴别；（6）异物性肉芽肿：是异物进入腹腔后，机体产生炎性反应，经纤维包裹形成的肉芽肿，若异物为结节状高密度影，经纤维包裹后与PLB相似，增强后异物性肉芽肿有轻度强化有助鉴别。

腹腔游离体在CT上有一定的特征性表现，体位变换后PLB位置改变为其特征性表现，掌握该表现有助于本病的诊断，可避免漏诊误诊，以及不必要的创伤性操作。

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