前列腺导管腺癌免疫组化染色分析

傅江河，陈丽阳，茅育蕾

（1.绍兴文理学院附属医院，浙江 绍兴 312000；2.绍兴第二医院，浙江 绍兴 312000）

前列腺癌是50岁以上男性最常见的恶性肿瘤之一，据2016年世界卫生组织（WHO）泌尿男生殖系统肿瘤分类[1]，前列腺癌大多为腺泡性腺癌，占80%以上，导管腺癌、神经内分泌癌、尿路上皮癌以及鳞状细胞癌等组织学类型少见。其中前列腺导管腺癌约占所有前列腺腺癌的3.2%，其在组织学表现与子宫内膜样腺癌或肠型腺癌类似。目前文献中对前列腺导管腺癌的免疫组化染色研究较少，本文对10例前列腺导管腺癌的免疫组化染色进行总结并分析其在临床鉴别诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集绍兴文理学院附属医院和绍兴第二医院2004年1月～2017年6月间诊治的前列腺导管腺癌共10例。发病年龄57～79岁，平均（63.2±2.6）岁，术前 PSA 水平 15.9～104.8ng/mL，平均（43.9±2.5）ng/mL。 10例均可见前列腺内神经侵犯，4例可见脉管内癌栓；10例中8例可见精囊腺累犯，9例可见前列腺周围脂肪浸润，全部病例均行前列腺根治切除术。所有病例均依据2016年泌尿男生殖系统肿瘤WHO分类标准明确诊断[1]。

1.2方法 切除肿瘤标本经甲醛固定、石蜡包埋、3～4μm切片、常规HE染色。每例均选择一个代表性蜡块行免疫组化染色，采用EnVision两步法，所用一抗和二抗以及DAB染色剂均购自北京中杉金桥生物科技有限公司。所用一抗包括：PAX8、GATA3、P40、P63、CK5/6、CK7、CK20、PSA、P504s、Villin、CDX2、CEA、Ki67 等。其中 PAX8、GATA3、P40、P63、CDX2、Ki67 胞核着 色定 义 为 阳 性 ，CK5/6、CK7、CK20胞浆伴或不伴有胞膜着色定义为阳性，Villin、CEA、PSA和P504s胞浆着色为阳性。对瘤细胞的染色范围和强度进行半定量分级[2]，瘤细胞的阳性着色范围分为：0（0%阳性），1+（＜25%阳性），2+（25%～50%阳性）以及 3+（＞50%阳性）；依据瘤细胞的阳性着色强度分为：弱阳性、中等阳性、强阳性。免疫组化染色过程中均进行阳性和阴性对照。

2 结果

2.1镜检 镜下导管腺癌均可见与腺泡性腺癌混合，导管腺癌成分占20%～60%，组织学上呈复杂分支的管乳头状结构排列（图1），3例可见局灶的筛状结构，瘤细胞被覆假复层柱状上皮，核仁明显，4例可见局灶的粉刺样坏死，与之混合的腺泡性腺癌的 Gleason分级均≥7分：2例为 Gleason:4+3=7分，3例为Gleason:4+4=8分,1例为Gleason:3+5=8分,4例为Gleason:4+5=9分。10例均可见前列腺内神经侵犯，4例可见脉管内癌栓。10例中8例可见精囊腺累犯，9例可见前列腺周围脂肪浸润。

2.2免疫组化 10例导管腺癌均弥漫强表达PSA和 P504s（图 2），5 例可见 CK7 局灶强表达（1+）（图3），4 例可见 CK20 局灶中等强度表达（1+）（图 4），2例可见CDX2弥漫弱表达（3+），2例可见Villin局灶强表达（1+）（图 5），1例可见CEA局灶表达（1+），Ki67增值指数平均约10%。其余包括PAX8、GATA3、CK5/6、P40和 P63等肿瘤细胞标志物均阴性。

图1 前列腺导管腺癌瘤细胞假复层排列呈分支乳头状结构（HE×100）

图 2 P504s弥漫强阳性（EnVision×100）

图3 CK7局灶阳性（EnVision×40）

图4 CK20局灶阳性（EnVision×40）

图5 Villin局灶阳性（EnVision×100）

3 讨论

前列腺导管腺癌罕见（约占3.2%），大多数与普通型腺泡性腺癌并存，极少数单独发生 （约占0.2%）[1]。本文10例导管腺癌均混有不同比例的腺泡性腺癌。临床上，纯的导管腺癌一般发生于前列腺尿道部周围并凸向尿道，因此多表现为血尿或尿路刺激症状，少数导管腺癌发生于前列腺外周带，临床表现与普通型前列腺腺癌相似。纯的导管腺癌患者血清PSA水平多数仅轻度升高，然而与普通腺泡性腺癌并存者，其血清PSA水平通常较高。与前列腺导管腺癌伴随的腺泡性腺癌大多数级别较高，组织学Gleason分级一般在7分以上，肿瘤容积较大，常见前列腺外扩散和精囊腺累及，临床分期较高，常见远处转移[1,3]。本文10例前列腺导管腺癌均表现为典型的复杂分支乳头状，其中3例可见局灶的筛状结构形成。与之混合的腺泡性腺癌的Gleason分级均为7分以上：其中7分2例，8分、9分各4例。全部病例可见前列腺内神经侵犯，4例可见脉管内癌栓，并且10例中8例见精囊腺累犯，9例伴前列腺周围脂肪浸润。

2016版WHO[1]界定前列腺导管腺癌为大的导管型腺体被覆假复层柱状上皮，腺体的排列结构与腺泡性腺癌相比更复杂，其中包括筛状、乳头状或实性生长方式，导管腺癌的乳头状结构具有纤维血管轴心，当存在这一特征时可有助于区分其它前列腺腺癌。前列腺导管腺癌的免疫组化染色特点目前报道较少，本文发现前列腺导管腺癌一致弥漫强表达PSA和P504s，半数可见CK7局灶表达，部分可见CK20局灶表达，少数可见CDX2、Villin以及CEA等标志物的表达，Ki67增值指数平均约10%，比普通的腺泡性腺癌高。导管腺癌瘤细胞不表达 PAX8、GATA3、CK5/6、P40 和 P63 等，若 CK5/6、P40和P63染色则显示导管腺癌腺体周围基底细胞丢失。

在鉴别诊断方面，前列腺导管腺癌需要与腺泡性腺癌、尿路上皮癌和转移性结直肠癌区分：（1）腺泡性腺癌。两者均弥漫表达PSA和P504s等，前列腺腺泡性腺癌一般不表达CK7和CK20，而上述两个标志物在前列腺导管腺癌有高表达。本文10例中，有5例局灶表达CK7,4例局灶表达CK20。（2）尿路上皮癌。两者均可高表达CK7、CK20及P504s，此外尿路上皮癌弥漫表达GATA3、不表达PSA，而前列腺导管腺癌组织不表达GATA3、高表达PSA，可资鉴别。（3）转移性结直肠癌。本文的免疫组化染色显示导管腺癌的免疫组化染色与结直肠癌具有部分重叠，导管腺癌可部分表达结直肠癌分化标志物：4例局灶表达 CK20，2例局灶表达 Villin，2例弥漫弱表达CDX2，1例局灶表达CEA。通过观察组织是否表达前列腺导管腺癌的特异性标志物PSA、P504s有助明确诊断。此外，也可通过上述标志物的表达程度来推断组织属性，结直肠腺癌一般弥漫强表达CK20、Villin和CDX2，而前列腺导管腺癌上述标志物仅局灶表达。

前列腺导管腺癌侵袭性较强，在免疫组化染色上具备一定的异质性，除了弥漫表达PSA和P504s之外，可局灶或部分显示尿路上皮癌和结直肠腺癌相关标志物的表达，易混淆。掌握前列腺导管腺癌的组织学和免疫组化特点可减少误诊，及时诊疗，改善预后。

[1] Moch H，Humphrey PA，Ulbright TM，et al.WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organ.Lyon:IARC，2016:166

[2] Jardel P，Debiais C，Godet J，et al.Ductal carcinoma of the prostate shows a different immunophenotype from high grade acinar cancer.Histopathology，2013，63（1）:57

[3] Hertel JD，Humphrey PA.Ductal adenocarcinoma of the prostate.J Urol， 2011，186（1）:277