子宫动脉栓塞辅助甲氨蝶呤注射终止瘢痕妊娠的疗效

邵才颖

（湖州市妇幼保健院，浙江 湖州313200）

子宫瘢痕妊娠，即剖宫产瘢痕部位妊娠指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处。是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一[1]。随着我国二孩政策的开放，子宫瘢痕妊娠率明显上升。本文通过单纯甲氨喋呤肌肉注射和子宫动脉栓塞辅助甲氨喋呤肌肉注射两种方案终止子宫瘢痕妊娠，对比观察其临床疗效及不良反应，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月～2016年6月在本院住院治疗的子宫瘢痕妊娠患者100例。纳入标准：年龄22～38岁，距上次剖宫产手术时间1～8年，其中停经后阴道出血38例；停经时间40～75天，血清β-hCG水平明显增高（＞3000mIU/mL）。经阴道B超图像具有以下特点[1]：（1）宫腔内及宫颈管内无妊娠囊；（2）妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或仅见混合性回声包块；（3）膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层；彩色多普勒超声可显示妊娠物内部及周边血流丰富。排除标准：（1）存在使用甲氨蝶呤（MTX）禁忌证；（2）有进行子宫动脉栓塞术禁忌证；（3）随访依从性差。

1.2方法

1.2.1分组 患者知情选择治疗方案，将入选患者分为MTX肌肉注射组（MTX组）和综合处理组（综合组）各50例。两组年龄、距上次剖宫产手术时间、停经时间、β-hCG水平以及停经后阴道出血时间等差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

1.2.2治疗方法 MTX组给予单次MTX 75mg肌肉注射，治疗7天后每周第4天及第7天监测血清β-hCG水平，待血清β-hCG水平降至500mIU/mL以下行B超引导下刮宫术。综合组予单次MTX 75mg肌肉注射，治疗7天后行术前常规检查，如无手术禁忌，行子宫动脉栓塞术，术后48小时内行B超引导下刮宫术。两组刮出的组织均送病理检查。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 距上次剖宫产时间（年） 停经时间（d） β-hCG（mIU/mL） 停经后阴道出血（例）MTX 组 50 29.48±4.05 3.70±1.94 53.78±7.99 4437.84±647.42 17综合组 50 29.68±3.55 3.92±2.00 53.46±8.90 4561.36±592.83 21

1.2.3观察指标 观察两组刮宫术中和术后72小时出血总量及平均住院时间，每周随访患者血清β-hCG水平，记录其恢复正常所需的时间。记录两组MTX肌肉注射1周内及刮宫术术中、术后出现发热、腹痛、恶心、呕吐等不良反应的情况。

1.2.4疗效评价[2]治愈：临床各种症状消失，超声检查示妊娠囊或混合回声包块体积较前缩小＞50%，血清β-hCG水平较前下降＞70%；有效：症状及各项指标均有所改善，但是未到达治愈标准；无效：临床症状未见改善甚至加重，或妊娠囊破裂出血，或超声示妊娠囊体积未缩小，甚至增大，或血清β-hCG水平不降低甚至再次升高，或中途需增加其他治疗措施。治疗总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

1.3统计学处理 通过SPSS19.0软件统计分析数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1出血总量、住院时间及血清β-hCG恢复时间综合组术中和术后72小时出血总量较MTX组少，差异有统计学意义（P＜0.01）。综合组住院时间、血清β-hCG降至正常时间均较MTX组短，差异有统计学意义（P＜0.01）。 详见表 2。

表2 两种方案治疗后临床指标比较（±s）

表2 两种方案治疗后临床指标比较（±s）

与MTX组比较**P＜0.01

血清β-hCG降至正常时间（d）MTX 组 50 297.80±50.56 25.82±2.93 41.20±2.66综合组 50 74.00±18.41** 13.38±0.92** 30.76±2.18**组别 n 总出血量（mL）住院时间（d）

2.2临床疗效 综合组治疗总有效率为88.0%，MTX组为78.0%，两组治疗总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 3。

表3 两组治疗总有效率比较

2.3不良反应 综合组出现发热、腹痛、恶心各2例，不良反应率为12.0%，MTX组出现腹痛2例、恶心3例，不良反应率为10.0%，两组不良反应总发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

子宫瘢痕妊娠是胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处的妊娠。临床上的并发症主要有致命的大出血、子宫破裂等，严重者可能导致患者子宫切除甚至危及生命。目前的治疗方法主要有药物、介入及手术。MTX是常用的治疗药物，但是单纯MTX注射治疗患者住院时间长，血清β-hCG下降缓慢，恢复慢，本文MTX组单剂量用药，治疗总有效率为78.0%，血清β-hCG降至正常水平需40天左右，术中和术后的出血量明显大于综合组，且在研究过程中，有6例因血清β-hCG升高予二次MTX治疗；3例因住院时间长，治疗过程中要求改行子宫动脉栓塞术；另有2例清宫术后阴道流血量多，予急诊行子宫动脉栓塞术。说明了传统的单剂量MTX用药治疗子宫瘢痕妊娠效果不理想。

近年来，随着介入治疗的发展，子宫动脉栓塞术开始广泛应用于子宫瘢痕妊娠的临床治疗。因子宫动脉栓塞术对于减少患者双侧动脉血供有着明显的作用，故术中的出血量较少，有利于患者子宫形态的恢复，并减少住院时间[3]。本次研究显示，综合组术中术后出血明显少于MTX组，住院时间及血清β-hCG恢复时间也明显少于MTX组；治疗过程中，有4例因初始血清β-hCG水平较高，胚胎活性强，术后血清β-hCG下降出现平台期，予二次MTX治疗；2例术后B超提示混合性回声包块持续存在，血清β-hCG下降缓慢，予二次MTX治疗。本文说明子宫动脉栓塞术辅助甲氨蝶呤肌肉注射治疗子宫瘢痕妊娠较单剂量MTX药物治疗法具有明显优势。治疗中对于血清β-hCG水平较高、胚胎活性强的患者，术后需加强监测血清β-hCG水平；而对于B超提示妊娠囊周边血流信号丰富的患者，在治疗过程中更加要注意阴道出血情况。

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学.8版.北京：人民卫生出版社，2013:58

[2] 赵勤，詹水仙.两种方法处理剖宫产术后子宫疤痕妊娠的疗效比较.中国妇幼保健，2014，29（7）:1115

[3] 曹莹莹.子宫动脉栓塞术在治疗子宫瘢痕妊娠中的临床疗效及安全性分析.医学理论与实践，2016,29（4）:500