窝洞边缘形态对树脂充填上颌中切牙邻面龋的影响

曹谅，姜晓南，赵阿莉，王利民

（中国人民解放军第一一七医院，浙江 杭州310004）

上颌中切牙间隙龋坏是口腔科的常见病、多发病。龋坏形成后由中切牙近中向远中发展，在间隙区产生黑色沉积，影响美观[1]。若龋坏的位置离髓角近，则易造成牙齿敏感甚至牙髓炎等牙神经症状。口腔复合树脂填充由于色泽美观，强度较高，成为中切牙邻面龋的主要治疗方法[2]。然而，中切牙邻面龋大多位于咬合接触区，在切割食物过程中需要承受较大的咬合力，且龋坏粘接面较小，易致充填体脱落[3-4]。因此，减少邻面龋充填体术后脱落、提高充填治疗的成功率，是临床医师亟待解决的问题。本文将间隙龋坏洞缘釉质斜面分别制备成无斜面、短斜面和宽肩台后用树脂充填，观察三种洞缘修复的中切牙邻面龋充填后6、12、18个月的脱落率，为中切牙邻面龋寻求较理想的充填治疗方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年6月～2015年6月本院口腔科门诊治疗的120例中切牙邻面龋坏的患者。其中，109例为两颗中切牙邻面龋坏，11例为单颗中切牙邻面龋坏，共计患牙229颗。所有患牙唇面牙釉质均未被龋坏，且牙髓活力正常，无牙髓病变症状。将120例按随机数字法分为窝洞组、短斜面组和宽肩台组：窝洞组40例（男14例，女26例），年龄21～57 岁，平均（37.8±4.3）岁，其中两颗中切牙龋坏35例，单颗中切牙龋坏5例，共计患牙75颗；短斜面组 40例（男 15例，女 25例），年龄20～54岁，平均（36.1±3.2）岁，其中两颗中切牙龋坏36例，单颗中切牙龋坏者4例，共计患牙76颗；宽肩台组40例（男12 例，女 28 例），年龄 24～56 岁，平均（38.6±3.6）岁，其中两颗中切牙龋坏36例，单颗中切牙龋坏4例，共计患牙78颗。三组入院时性别、年龄、临床症状、牙齿缺损程度、邻面洞大小以及中切牙龋坏位置构成等，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。治疗前，入组患者均知晓治疗内容并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1充填材料 Z350 XT光固化复合树脂（3M公司，美国），磷酸酸蚀剂（3M公司，美国），Single-Bond粘接剂（3M公司，美国），SE-BOND粘结剂（Kuraray 公司，日本）。

1.2.2龋坏充填 （1）窝洞组：使用球钻完全去除龋坏，用金刚砂车针修整边缘与牙体组织垂直。（2）短斜面组：使用球钻完全去除龋坏后，用金刚砂车针制备短斜面，使短斜面与前牙唇面呈45°。（3）宽肩台组：使用球钻完全去除龋坏后，用金刚砂车针在窝洞颚侧边缘制备宽肩台，肩台平行于牙面方向，宽度为1.5mm；肩台深度与牙面垂直，位于牙釉质内。牙体预备完成后，牙釉质采用全酸蚀Singlebond粘接系统，牙本质采用自酸蚀SE-BOND粘接系统，按照粘接剂及树脂说明书，采用分层固化的方式完成树脂充填，调整咬合关系，修形、打磨、抛光。

1.2.3术后宣教 牙体治疗结束后均对患者进行口腔卫生宣教，使患者了解正确进行口腔护理的重要性，掌握牙线的正确使用方法。

1.3随访与评估 观察时间为治疗完成后第6、12、18个月，复诊时按照评价标准[5]记录充填体完整性、边缘密合度、色泽变化、有无继发龋、患者自觉症状等。优：达到均衡、和谐、自然的美容效果，修复体形态完整、边缘密合、无台阶或折裂、色泽自然、无变色或着色、无继发龋、牙髓活力正常。良：修复体无松动脱落、无变色、洞缘局部有缺损或磨耗、浅表层着色、无继发龋、牙髓活力正常。差：修复体部分或全部脱落、洞缘有明显台阶、变色或着色、出现继发龋、有自觉症状，出现其中任何一项均列为差。优、良为治疗成功，差为治疗失败，比较三组不同随访时刻的失败率，并在随访18个月时统计三组主要失败原因。

1.4统计学处理 所有数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，采用χ2检验比较6、12、18个月时三组之间失败率的差异，两两比较方法参照文献[6]。

2 结果

2.1失败率 治疗完成6、12、18个月后复查发现，随访6个月与12个月时三组的失败率差异无统计学意义（P＞0.05），随访18个月时窝洞组失败率明显高于宽肩台组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 三组治疗后不同时间失败率比较（颗）

2.2失败原因 总结修复失败原因，主要有缺损或脱落、充填体变色、继发龋及牙髓活力异常四种。随访至18个月时分析三组间失败成因，缺损与脱落为主要失败原因，窝洞组共失败11颗，其中缺损或脱落8颗（72.7%）；短斜面组共失败8颗，其中缺损或脱落4颗（50.0%）；宽肩台组共失败4颗，其中缺损或脱落3颗（75.0%）。详见表2。

表2 组间失败原因分析（颗，%）

3 讨论

中切牙邻面龋为临床常见疾病，可以发生在乳牙、恒牙各个阶段。龋坏形成后，在中切牙邻接处形成明显黑色沉积，影响美观。复合树脂是临床常用的牙色充填材料，具有牙体切削少、美学效果好、不影响龈缘、治疗时间短、费用低、可再治疗等优点，已成为目前国内外大多数口腔临床医生首选的前牙美容充填材料[7]。复合树脂直接充填修复是治疗上颌中切牙邻面龋的主要方法[8]，其难点在于树脂与牙体组织之间粘接面积较小，充填体较易脱落，脱落后再次充填时为制备牙体需进一步磨除部分牙本质、窝洞加大，导致牙髓感染的风险也随之增高。因此，中切牙邻面龋齿的治疗在保证外形美观的同时提高成功率是临床值得研究的问题。

修复失败原因主要有主要有缺损或脱落、充填体变色、继发龋及牙髓活力异常四种。因缺损或脱落修复失败者在三组失败牙中分别占72.7%（窝洞组）、50.0%（短斜面组）以及75.0%（宽肩台组）。充填体脱落主因为粘接界面的破坏，包括树脂材料自身缺陷及操作因素。树脂充填体材料为甲基丙烯酸基高分子材料，树脂在固化聚合过程发生体积收缩及应力改变[9]，导致树脂与牙体组织间的微渗漏；操作过程中粘接面积过小、牙体表面清洁不充分、修复体过薄以及咬合力过大等同样也能导致填充物脱落[10]，上述失败原因可通过提高操作技术、增强患者意识来避免。其中牙体预备的情况直接影响修复体的窝洞形态以及粘接面积，因此，临床上采用正确的方法制备洞型，不但能够维持美观的外形，更能增加修复治疗的成功率。本文采用斜面（短斜面组）和肩台（宽肩台组）两种预防性扩展后，树脂脱落率均较无预防性扩展（窝洞组）的低（P<0.05），该结果说明在尽量保存健康牙体组织的前提下适当进行预防性扩展、预备出良好的抗力型和固位型，可减少修复体因缺损脱落造成的修复失败，临床效果突出。因此，为了使树脂和牙体组织间的结合更为紧密，弥补树脂类充填材料的缺陷、降低充填术后微渗漏，对洞缘釉质进行预防性扩展十分必要。针对能够避免的外在因素，如粘接面积过小、牙体表面清洁不充分等，建议在临床树脂粘接时可使用橡皮障隔湿，并彻底清洁牙面，尤其彻底冲洗酸蚀剂，避免残留，充填完成后需仔细调合，避免形成早接触。

充填体变色是前牙区美学修复失败的另一个重要原因[11]。充填体变色主要由于充填体与牙体组织间产生了微渗漏，以及充填体表面粗糙，存在微孔[12]。口腔内的食物残渣、细菌、色素等进入树脂表面微孔或填充物与牙体组织间的微隙，导致修复失败。因此树脂充填后应仔细打磨并抛光，尤其邻面间隙需要使用超薄树脂抛光条仔细打磨。本文结果显示，三组中，短斜面组充填体变色例数较多（37.5%），结合临床分析，采用短斜面方式制备的牙体，边缘终点不易明确，树脂充填时易超出斜面范围，在斜面外产生飞边。术后在咬合力的作用下飞边易断裂，造成修复体边缘缺陷，出现边缘微渗漏、修复体边缘变色，最终导致修复失败。而宽肩台式牙体制备，洞缘外缘与充填材料形成较稳定的接触关系，既增加了充填材料与牙体组织的接触面积，又保证了充填体边缘的厚度，使窝洞内充填材料受力后不易产生边缘缺陷，减少了微渗漏的发生。

综上所述，在中切牙龋坏的充填治疗中，采用舌侧制备宽肩台进行预防性扩展，可以增大树脂粘接面积，提升临床成功率，牙体边缘密合度及美观性较好，有效提高了充填的稳定性，降低了充填体脱落或变色等事件的发生。

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