胃颗粒细胞瘤3例临床病理分析

郑时玉，李海莉，邓茜，杨海涛

（宁波市临床病理诊断中心，浙江 宁波 315000）

颗粒细胞瘤（granular cell tumor， GCT）是一种少见的软组织肿瘤，可发生于人体各个部位，最多见于舌，皮肤及皮下软组织次之。消化道的GCT罕见，仅占所有GCT的8%[1-2]，食道GCT较多，其次是大肠及肛周，发生于胃的GCT则更为罕见[3]，目前国内报道的胃GCT不足10例，均为个案。现报道2013年1月～2016年11月收集的3例胃GCT，并结合相关文献总结分析该疾病的临床病理学特征。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组3例，均为女性，年龄50～54岁。例1因“反复上腹部胀痛1个月”于2013年1月入院就诊。胃镜检查发现胃体下段偏前壁见一黏膜下隆起，大小0.84cm×0.64cm，表面光滑，肿物于内镜下切除。随访45个月，无复发或转移。例2因“上腹部胀痛伴反酸、嗳气3个月”于2014年2月入院。胃镜检查见胃体小弯一直径约1.8cm类圆形黏膜下隆起，肿物于内镜下切除。随访32个月，无复发和转移。例3因“体检发现胃体黏膜下隆起1年余”于2016年10月入院，胃镜检查发现胃体一黏膜下隆起（图1），大小0.6cm×0.6cm，对照1年半前末次胃镜检查无明显变化，后于内镜下肿物切除。1个月后电话随访，无复发或转移。3例最终诊断均为胃颗粒细胞瘤。

1.2方法 标本切除后经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色。免疫组化染色采用EnVison两步法，所有一抗、二抗及DAB显色剂均为福州迈新生物技术开发有限公司产品， 抗体选用 CK （Pan）、Vimentin、S-100、NSE、nestin、calretinin、inhibin-α、CD68、Dog-1、CD117、CD34、SMA、Desmin及Ki-67。所有标本均进行DPAS染色。免疫组化均设置阴阳性对照，以肿瘤细胞胞浆/或细胞膜/或细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性，无着色为阴性。所有切片均经三位高年资医师阅片。

2 结果

2.1巨检 胃黏膜下见灰白或灰红色结节，质中、最短径0.2cm，最长径4.0cm。

2.2镜检 肿瘤位于黏膜及黏膜下层，呈巢状或片状排列，瘤细胞呈圆形、多边形或梭形，胞质丰富，内含淡染或弱嗜酸性颗粒状物质，核呈圆形或短梭形，染色质空泡状，可见中位小核仁。细胞巢间被纤维组织分割，部分肿瘤周围见淋巴细胞浸润，肿瘤界线相对较清楚，局部可见浸润性边界（图2）。

2.3免疫组化 3例胃GCT肿瘤细胞均弥漫阳性表 达 S-100、nestin、NSE、CD68、calretinin、inhibinα、vimentin（图3）。所有肿瘤细胞均不表达CK、CD117、Dog-1、CD34、SMA、desmin。CD34 肿瘤细胞虽然呈阴性表达，但肿瘤细胞周围间质呈CD34阳性表达，间质围绕肿瘤细胞呈巢团状排列（图4）。Ki-67增殖指数均＜1%。肿瘤细胞D-PAS染色均为阳性（图 5）。

3 讨论

图1 胃GCT在内镜下呈弧形小隆起

图2 胃GCT镜检。2A:肿瘤位于黏膜下层（HE×50）；2B:肿瘤排列呈巢状，内含弱嗜酸性颗粒状物质（HE×200）；2C:核呈圆形或短梭形（HE×400）；2D:细胞巢之间被纤维组织分割（HE×200）。

胃GCT主要局限于黏膜下层，也可见位于黏膜层或肌层者。肿瘤细胞排列呈巢状、片状或宽带状，细胞被宽窄不等的纤维结缔组织分隔，细胞呈圆形、多边形或梭形，内含丰富嗜酸性细颗粒状胞质，细胞核小、圆形、位于细胞中央，染色质呈固缩状或空泡状，无异型性，无核分裂像。大多数胃GCT为良性，胃恶性颗粒细胞瘤（malignant granular cell tumor， MGCT）罕见，至今仅 Matsumoto 等[4]报道过1例。Gamboa曾将MGCT分为两组，一组临床上呈恶性但组织学上却呈“良性”（GamboaⅠ型），另一组临床上为恶性且组织学上也为恶性（GamboaⅡ型）。Sonobe等[5]所作文献复习显示，54%的MGCT属于GamboaⅠ型，46%的病例为GamboaⅡ型，两型在预后上无明显差异。

通常GamboaⅡ型易诊断，而由于长期以来缺乏明确的MGCT组织学诊断标准，GamboaⅠ型的诊断较困难。1998年Fanburg-Smith等[6]提出了MGCT的6个诊断标准，包括：坏死、梭形、空泡状核及大核仁、核分裂象（＞2 个/10HPF，200 倍）、高核质比与多形性；满足上述形态中的3个或以上可诊断为MGCT；满足1-2个形态诊断为不典型性GCT；未见任何上述形态则诊断为良性GCT。Battistella等[7]研究了119例皮肤的GCT发现：血管侵犯（指内皮下侵犯，不包括脉管瘤栓）与临床预后无相关性，肿瘤局部浸润性生长在良性GCT中常见，不能作为恶性指标。在本文例3中，虽然肿瘤细胞在平滑肌组织及纤维脂肪组织中穿插性生长，边界呈浸润性，但是细胞无异型性、无坏死及核分裂象，因此诊断为良性GCT。

图3 胃GCT免疫组化。3A-3F：肿瘤细胞均弥漫阳性表达S-100、nestin、NSE、CD68、calretinin、inhibin-α（EnVison×100）。

图4 胃GCT的CD34免疫表达及D-PAS染色。4A：CD34围绕肿瘤细胞呈巢团状排列（EnVison×100）；4B：肿瘤细胞 D-PAS 染色呈阳性表达（×100）。

GCT细胞在HE染色形态上有时较难与纤维母细胞、组织细胞、肌源性细胞等区分，当瘤细胞较少时极易漏诊。在本文3例，肿瘤组织与胃黏膜肌层相连续，易误诊为肌源性病变。以往认为GCT来源于横纹肌、神经周围的纤维母细胞或组织细胞，故也称为颗粒细胞肌母细胞瘤，近期研究发现GCT免疫组化及电镜检测均提示瘤细胞存在施万细胞分化。例1肿瘤在黏膜下层呈结节状生长，细胞局灶排列呈漩涡状、束状或器官样，与神经源性肿瘤在生长方式上相似。免疫组化上，GCT弥漫强阳性表达 S-100、NSE、髓磷脂碱性蛋白（MBP）等神经性标记物，弥漫表达nestin，其中nestin主要在早期胚胎发生的神经上皮干细胞及肌腱和神经肌肉关节发育过程中表达，结合上述表现提示GCT可能来源于消化道多潜能干细胞，并具有向Cajal间质细胞和周围神经分化的能力。组织学上，部分病例可见肿瘤细胞包绕周围神经束，可与神经束的施万细胞在形态学上有过度现象。超微结构显示GCT胞质内充满膜包被的溶酶体复合物，内含髓磷脂样小管（船形结晶），即angulated小体。Di等[8]曾对1例MGCT做过细胞遗传学研究，结果显示与恶性周围神经鞘膜瘤相似，提示两者在组织学上有相似性。

GCT需要与下列疾病鉴别：（1）胃肠间质瘤（GIST）：常由梭形细胞构成，仅有少量病例局部或全部区域见上皮样细胞，但细胞质内无细颗粒状物质，免疫组化标记 CD117、Dog-1及CD34阳性，神经标记物阴性；（2）平滑肌瘤：常由梭形细胞呈束状或漩涡状排列，部分病例可见上皮样细胞，胞浆丰富，嗜酸性，无颗粒状物质，免疫组化标记SMA和desmin 阳性，S-100 阴性；（3）神经鞘瘤：主要由梭形细胞构成，存在Antoni A区和Antoni B区两种形态结构，偶尔可见上皮样神经鞘瘤，核内常见包涵体，无颗粒状胞质，S-100阳性，D-PAS染色阴性；（4）黄色瘤：由含有脂质的泡沫细胞构成，细胞之间可见少数Touton巨细胞及慢性炎细胞浸润，CD68阳性，S-100、nestin阴性。

消化道GCT多位于黏膜及黏膜下层，一般采用内镜下治疗，如内镜下黏膜切除术（EMR），内镜下黏膜剥离术（ESD）等，ESD术具有能完全切除病灶、创伤小、恢复快等优点。对于累及肌层的、多发的或疑似恶性的GCT以手术治疗为主，其中广泛局部切除加上必要的区域淋巴结清扫仍是目前MGCT的主要治疗手段。消化道GCT绝大多数具有良性的临床经过，许多病例多年随访，均未见复发证据，因此，对于体积小且症状不明显的病例，进行内镜下定期随访复查即可。本组3例病变均为黏膜下GCT且肿块均较小，行内镜下治疗，无并发症，随访均无复发及转移。

[1] Patti R，Almasio PL，Di VG.Granular cell tumor of stomach:a case report and review of literature.World J Gastroenterol， 2006，12（21）:3442

[2] Sohn DK，Choi HS，Chang YS，et al.Granular cell tumor of colon:report of a case and review of literature.World J Gastroenterol， 2004，10（16）:2452

[3] An S，Jang J，Min K，et al.Granular cell tumor of the gastrointestinal tract:histologic and immunohistochemical analysis of 98 cases.Hum Pathol， 2015，46（6）:813

[4] Matsumoto H，Kojima Y，Inoue T，et al.A malignant granular cell tumor of the stomach:report of a case.Surg Today，1996，26（2）:119

[5] Sonobe H，Iwata J，Furihata M，et al.Malignant granular cell tumor:report of a case and review of the literature.Pathol Res Pract， 1998，194（7）:507

[6] Fanburg-Smith JC，Meis-Kindblom JM，Fante R，et al.Malignant granular cell tumor of soft tissue:diagnostic criteria and clinicopathologic correlation.Am J Surg Pathol，1998，22（7）:779

[7] Battistella M，Cribier B，Feugeas JP，et al.Vascular invasion and other invasive features in granular cell tumours of the skin:a multicentre study of 119 cases.J Clin Pathol，2014，67（1）:19

[8] Di TL，Magrini E，Consales A，et al.Malignant granular cell tumor of the lateral femoral cutaneous nerve:report of a case with cytogenetic analysis.Hum Pathol， 2002，33（12）:1237