颈内静脉置管术盲穿成功方法探讨*

万姜敏，高正兰，兰运彤，郭艳红（.重庆市綦江区人民医院肾内科40420；2.重庆市綦江区人民医院消化内分泌科40420）

颈内静脉置管术是临床血液透析患者紧急透析最常用的血管通路之一，主要用于急性肾衰竭、有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重、内瘘成熟前、内瘘栓塞或感染需临时通路过渡、急性食物或药物中毒、高度水肿患者行单纯超滤等血液透析治疗。本研究通过收集第三军医大学新桥医院血液净化中心行颈内静脉置管术的118例患者的临床资料，总结、分析了不依赖彩色多普勒超声（彩超）实时引导颈内静脉穿刺置管术的并发症、发生原因、注意事项和改进技术，现将此项操作技术方法探讨、总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2015年6月第三军医大学新桥医院肾内科需进行颈内静脉置管术的118例患者，其中男66例，女52例；年龄12～90岁，平均44.0岁。其中慢性肾衰竭尿毒症84例（71.2%），急性肾衰竭12例（10.2%），肾病综合征高度水肿伴肺部感染行单纯超滤3例（2.5%），连续性血液滤过19例（16.1%）。

1.2 方法

1.2.1 所需物品 选用美国Arrow公司生产的中心静脉穿刺包、聚维酮碘、棉签、注射器、缝合包、敷贴、每毫升含25 U肝素溶液、2%利多卡因5 mL。

1.2.2 穿刺部位与方法 按常规颈内静脉穿刺置管技术：患者取去枕平卧位，穿刺侧肩部垫枕使之仰头，头偏向穿刺对侧，显露胸锁乳突肌。使静脉达到最大充盈状态。常规消毒铺巾后局部麻醉，操作者站在患者头部，找到锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，用作穿刺进针点。再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向；再用左手食指于右胸锁乳突肌内缘环状软骨水平处触及颈内动脉，颈内动脉外侧为进针点，先用细针试穿，针干与皮肤成25°～35°，向同侧乳头方向缓慢进针，边进针边抽吸，进针约1.5～3.0 cm，见静脉血回流，即拔出试穿针，改用穿刺针，针尖向下（以避免因针头与血管壁的夹角过小而在管壁上滑行）从细针孔方向进针，深度超过2.0 cm时（不可盲目进针），一边回吸一边缓慢退针。回吸到畅通的血液时，放置引导钢丝至针尾约30.0 cm，取出穿刺针，以扩张管沿导丝小心扩张穿刺路径，置入静脉导管，深度约15.0 cm，拔除导丝。主副管抽吸血液，推注肝素生理盐水均顺畅，封管缝线固定，穿刺处纱布擦干后贴上敷贴，结束手术。

1.2.3 置管深度 置管的深度应自穿刺点至胸锁关节的距离，加上13.3～14.3 cm[1]，该长度为已插入上腔静脉注入右心房入口处。同时，应考虑个体的身高及体型。

2 结 果

本组118例患者在不依赖彩超实时引导下颈内静脉置管过程中，一次穿刺成功86例（72.9%）；置管时经反复穿刺多次获得成功18例（15.3%），其中8例虽然穿刺成功，但送入导丝过程不顺利，经反复调整、再次穿刺后获得成功；2例（1.7%）反复调整不成功，在彩超引导下发现静脉狭窄后更换穿刺部位；误穿动脉12例（10.2%），其中局部渗血6例，血肿4例（其中1例置管后透析结束后血肿形成，血肿压迫气管，导致严重呼吸困难、窒息，行气管插管呼吸机辅助呼吸紧急处理）。

3 讨 论

有文献表明，超声实时引导下行深静脉穿刺置管可直观观察穿刺针在体内走行，可提高穿刺成功率，减少误穿动脉或伤及神经等并发症的发生，但超声实时引导下穿刺需要他人配合，需对超声及探头采取无菌处理，容易污染手术视野及增加导管感染风险[2]。因此，准确的定位仍是穿刺者的必备技能之一。颈内静脉起始于颅底颈静脉孔后部，于锁骨的胸骨端后方的第一肋内侧与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。右侧颈内静脉与右头臂静脉和上腔静脉的走向一致，呈垂直注入右心房。左侧有胸导管走行，穿刺如不慎易损伤胸导管，因此，右颈内静脉穿刺置管比左颈内静脉合适[3-4]。本组均采用右侧颈内静脉为穿刺点，在颈部胸锁乳突肌三角形区域内，这个三角区由胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头及锁骨构成。颈内静脉行经三角顶部下行，与颈动脉伴行。根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路3种。选择的方法取决于穿刺者的经验。一般多选用中路穿刺，进针点即为锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率较高；三角的顶点为颈内静脉进针点。本组研究总结分析得出经验：颈部瘦长者，三角的顶点高于喉结水平；颈部短胖者，三角的顶点常低于喉结水平；身材适中者，三角的顶点与喉结水平相平行。

尽管颈内静脉置管术操作较安全，穿刺成功率高，导管留置时间长，但是一项有创技术，不依赖彩超实时引导穿刺或置管过程中有可能发生各种并发症。为减少此项操作的并发症及提高穿刺成功率的方法，作者有较深刻的体会，具体如下：（1）操作前必须做有效的沟通。操作前应与家属及患者耐心沟通，解释颈内静脉穿刺置管术对疾病诊疗的意义、可能出现的意外风险、并发症及可能穿刺不成功需改为股静脉穿刺等，以取得患者及家属的理解及配合，并签署同意书。（2）避免误穿动脉。在局部麻醉过程中用细针试探性穿刺，试探性穿刺有利于掌握进针的角度、方向和深度，以免穿刺的盲目性和防止穿刺过深造成的意外，穿刺针沿细针方向进针，一般进针深度不超过2 cm时（不可盲目进针），一边回吸一边缓慢退针。回吸到畅通的血液时，测压针测压，若测压针见鲜红血液快速溢出或喷出，则考虑穿刺系动脉，拔出测压针，立即拔除穿刺针，压迫8～10 min（压迫时间不能过短）后重新定穿刺点穿刺；若没有测压针，则可观察针栓是否自行移动或针筒内液面有无搏动，若针栓自行后移或液面见搏动则穿刺系动脉，仍需立即拔除穿刺针，压迫8～10 min后重新定穿刺点穿刺。叶任高等[5]研究认为，试穿3次不成功者或穿刺针回抽到动脉血时，立即拔除穿刺针，压迫8～10 min，放弃颈内静脉途径，改用股静脉穿刺。本组4例形成血肿者均因反复穿刺误穿动脉，其中1例误穿动脉再次穿刺成功后行血液透析2.5 h后血肿形成，压迫气管，需持续压迫至透析完成安全返回病房后才停止压迫。（3）避免指压压力过大导致静脉血管壁塌陷贴壁。穿刺针进针深度超过2 cm后，一边回吸一边缓慢退针若未吸到暗红色血液时，需考虑颈内静脉血管壁塌陷贴在一起，这时退针时可能退出血管，故退针时需放松左手压迫。（4）借助血气分析。若不能判断穿刺是动静脉时切勿扩管及置入静脉导管，可立即血气分析进一步明确。（5）防止穿刺针阻塞。由于穿刺不顺利时穿刺针很容易阻塞，导致穿刺不成功，故建议穿刺时常规抽1～2 mL肝素溶液，以免造成穿刺针阻塞。（6）送导丝障碍。置管过程中，盲穿时可能发生送导丝障碍，部分可经调整穿刺针头方向或角度能使置管成功，送导丝障碍常见原因为以下5种情况：①穿刺针贴血管壁，需要调整穿刺针的角度来解决。②回抽时针头在血管内，取推进器的时候或换手时没固定好，退出了血管。③针尖在其他小血管内。④由于颈内静脉管壁缺乏弹性纤维，且管腔内血液压力较小，故其内径变化范围较大，部分患者颈内静脉压力较低，或操作者手指压迫的压力过大，在传统的头低足高仰卧位时，患者颈内静脉壁塌陷，甚至静脉前后壁紧靠在一起，故虽然穿刺有回血，但送导丝却不顺利，此时需要改变患者体位，在头左旋15°、头低位30°的体位下进行右颈内静脉穿刺具有成功率高的特点[6-8]。若是操作者手指压迫的压力过大，使静脉壁贴在一起，可减少手指的压力即可穿刺成功。⑤颈内静脉末端有一对瓣膜，在颈内静脉充盈时瓣膜呈充盈状态，与血管壁形成夹角，而若穿刺时导丝方向刚好指向夹角，则影响导丝的送入，此时需更换穿刺部位，采用高位穿刺法，方能获得成功[9-10]。本组8例患者虽然穿刺成功，但送入导丝过程不顺利，反复调整、再次穿刺后获成功。（7）避免心律失常的发生。应避免钢丝及导管置入过深而发生心律失常，进针插管深度应考虑到个体的身长及体型。经右颈内静脉中心静脉导管的正确位置可按身高进行预测：①身高小于100 cm，置管深度（cm）=身高（cm）/10-1；②身高大于100 cm，置管深度（cm）=身高（cm）/10-2[11]。（8）防止血栓或空气栓塞。穿刺成功后肝素帽必须旋紧，以免脱落引起出血、空气栓塞和感染。若导管内有血栓形成或空气应将其抽吸出来，切忌强行将其挤入体内，造成血栓或空气栓塞[12]。（9）排除解剖变异。临床常规的颈内静脉穿刺主要依靠体表解剖标志进行定位，影响穿刺成功率的因素较多如操作者的穿刺熟练程度，以及患者自身情况（包括解剖变异、肥胖、水肿、血管压力及管径等）。颈内静脉在解剖上变异较大[13-14]，反复多次穿刺未成功要考虑有解剖变异情况。故在此种情况下，可采用超声引导或换用其他静脉穿刺，如股静脉。（10）既往有颈内静脉穿刺史，若反复穿刺不成功需考虑中心静脉狭窄的可能，这种情况需采用彩超检查排除。本组中有7例穿刺过程不顺利，在超声引导下获得成功。近年来，行超声引导下深静脉穿刺置管以提高穿刺成功率[15]。陈凯均等[16]研究显示，超声定位引导下静脉穿刺较传统经验穿刺法成功率高，不良症状发生率低，安全可靠。但超声定位引导深静脉穿刺费用较高，临床仍以盲穿术为主。需注意的是，在盲穿术后建议均行胸部X射线光透视检查确定导管位置，这样更安全。

总之，颈内静脉穿刺置管是血液透析患者常用、安全、简便、快捷的血管通路。防止置管并发症是关键，熟悉局部解剖、操作的适应证、禁忌证及注意事项，掌握正确的颈内静脉盲穿穿刺置管方法，注重细节处理及细心体会是初学者提高穿刺成功率，减少并发症发生的保障。该盲穿的方法还适用于临床上血流动力学监测、输血输液、手术需要、胃肠外营养治疗等各类原因需行深静脉置管的情况，更适合初学者和紧急血液透析穿刺时使用，不依赖B超适时引导的盲穿技术减轻了患者的经济负担，值得临床推广。

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