中医联合疗法治疗卒中后抑郁的网状Meta分析

李少维 黄韦翰 黄展辉 欧金明 刘海锋 潘源乐 黄梦芬

（广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405）

脑卒中后抑郁（PSD）是一种复杂的临床疾病，不仅涉及躯体症状，更伴有情感障碍等精神表现。有研究表明[1-2]，近半的中风患者在病后第1个月便会产生抑郁倾向，而在卒后5年内发生率也高达33%，呈持久性和反复性。临床分析可能是因为脑梗后神经结构间神经递质的传导通路被破坏，递质的传递被阻断，从而降低5-羟色胺（5-HT） 浓度产生了抑郁[3]。目前临床上常用的是选择性5-HT再摄取抑制剂 (SSRIs)类抗抑郁药物，其抗抑郁作用较强，但对消化及神经系统有明显毒副作用[4]。中医上则将此类病命名为郁证。古人有许多治疗郁证的方法，如针刺、中药内调、艾灸、五行音乐等，近年也有更多的临床研究表明，中医药治疗可降低西药用量，减轻其不良反应，且对减少复发率、提高患者生活质量有积极意义[5]，尤其通过多种中医疗法的联合治疗，疗效也更为突出。但面对众多中医联合疗法，在临床上我们该如何做出判断?而通过传统的Meta分析和RCTs较难得出明确的比较，所以本研究采用网状Meta分析（NMA） 方法，间接比较中医联合疗法对比SSRIs药物治疗脑卒中后抑郁的有效性，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索The Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CBM、CNKI、维普及万方数据库。中文检索词为中风后抑郁、卒中后抑郁、中医疗法、针灸疗法、推拿、手法、中药等；英文检索词包括poststroke depression、PSD、Chinese traditional medicine等。

1.2 纳入标准 ①运用中医联合疗法比较SSRIs抗抑郁药治疗脑卒中后抑郁有效性的所有RCTs；②符合PSD诊断标准[6-7]；③对照组使用SSRIs药物，治疗组使用中医联合疗法；④结局指标为总有效率。

1.3 排除标准 ①对照组非SSRIs药物、治疗组仅采用单独疗法的临床研究；②诊断标准和结局指标不明确。

1.4 资料提取和质量评估 2名评价者分别筛出可纳入文献，若最终结果有歧义，让第3名研究者共同协商。根据Jadad量表依次评分。其中4～7分为高质量研究，1～3分为低质量研究。

1.5 统计学方法 首先以Stata 14.0卡方检验进行异质性讨论，若I2≤50，提示异质性较小，可采用固定效应模型，进而进行NMA分析；反之需要探讨异质性来源，再采用随机效应模型合并。并绘制各治疗措施比较的证据网络图。由于本研究是基于中医联合疗法对比SSRIs的间接比较，因此不需要进行一致性检验。以贝叶斯理论为基础，运用Gemtc 0.14.3软件拟合一致模型计算各种干预手段的概率排序。OR值95%CI不包含1、MD值95%CI不包含0提示差异有统计学意义。潜在的标尺缩减参数 (PSRF)反映模型收敛程度。

2 结果

2.1 检索结果 初步检索符合要求的文献有2091篇，经过查重与排除，最终纳入23个随机对照试验，共1895例患者，数据资料的特征见表1。13种中医联合疗法与SSRIs的星型结构网状关系见图1，并标有字母代码。13种治疗措施中，两臂试验22个，三臂试验1个。线的粗细与圆点大小分别表示2组研究数目、其治疗措施的总样本量。

图1 网状图

2.2 纳入研究方法学质量评价 所纳入23篇文献，均提及“随机”，仅12项研究[9，11，14，16，18-19，22-23，25-29]提及通过随机数字表、计算机随机数字法、抽签法或掷骰子法产生随机序列，部分提及分配隐藏[16，18-19]，但均未提及盲法。除了5项研究[16，18，22，26，31]，余研究均无提及失访或撤出病例。Jadad评分提示纳入研究质量普遍较低，平均为2.39分。

2.3 NMA分析结果 中医联合疗法治疗PSD的疗效共纳入23个研究，包括13种疗法。检验结果显示各中医联合疗法对比SSRIs的研究间同质性较好 (I2：0～13%)，对总有效率进行网状Meta分析。所有指标的分析结果采用4条链进行模拟，迭代次数设置为50000次，前20000次用于退火，迭代次数达到100000时， PSRF显示均接近1，说明收敛性良好，因此在一致性模型下进行网状Meta分析，结果显示：共产生78个两两比较，其中8个比较差异具有统计学意义。以SSRIs为公共参照结果显示：针刺+内服中药、耳穴压豆+内服中药、耳穴压豆+针刺、电针+内服中药、灸法+内服中药 （B、I、J、K、L） 与SSRIs相比差异有统计学意义，其余联合疗法与其比较差异均无统计学意义。排序概率方面，共产生13种排序，Rank1至Rank13为疗效最优到最劣。其中电针+内服中药[Rank(K)=0.46，OR=0.1，95%CI(0，0.79)] 成为最佳干预措施的概率最大。有统计学意义的OR值及95%CI见表2。

表1 纳入研究基本特征

表2 13项治疗措施有效性网状Meta分析结果

3 结论

本次网状Meta分析表明：在治疗有效率方面，针刺+内服中药、耳穴压豆+内服中药、耳穴压豆+针刺、电针+内服中药、灸法+内服中药与SSRIs相比差异有统计学意义，整体上电针+内服中药疗效最为显著。有研究表明电针可极大地促进神经递质的释放，减轻抑郁[32]，但辨证治疗是中医治疗疾病的特点，基于中医理论体系下的方药、耳穴、针灸等特色疗法广泛应用与临床，才能更好地取得令人满意的结果。而中药和针灸都属于中医治疗疾病的首要手段，在辨证论治基础上，例如：治疗肾虚肝郁型的患者，选取肾经、肝经进行电针治疗，并服用疏肝解郁、补肾益精的中药往往能取到意想不到的效果。如今在西医治疗抑郁症的潮流下，中医药在减少西药副作用，提高患者生存质量方面有着极大的优势，因此我们应充分发挥出中医药在预防、治疗、调后抑郁症的优势。但本研究仍存在局限性，HAMD评分未明确是24项还是17项，仅少数提及了TESS评分，2组副反应情况并未很好的说明。而且仅有少数疗法具有统计学差异，可能由于中医对于卒中后抑郁还不够足够重视，其辨证分型还没有形成统一的标准。另外，中医药在治疗手段方面也参差不一。许多医家都根据已有经验来应用于临床，望今后能形成规范的诊治标准。同时，纳入研究质量普遍不高，均未提及盲法使用情况；纳入研究均为中文文献，且数量和样本量有限，因此需更多大样本的、多中心、高质量的随机对照试验来加以验证。

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