HIFU治疗超声衰减宽度<10 mm声通道腹壁瘢痕子宫肌瘤患者的有效性及安全性

尹　娜，王　玲，胡　亮，杨　超,2，肖智博，陈锦云,2*，王智彪*

(1.重庆医科大学生物医学工程学院 省部共建国家重点实验室培育基地—重庆市超声医学工程重点实验室 重庆市生物医学工程学重点实验室 重庆市微无创医学协同创新中心，重庆　400016；2.重庆医科大学附属第一医院超声消融治疗中心，3.放射科，重庆　400042)

子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，育龄期妇女患病率达20%～50%[1]。HIFU消融治疗子宫肌瘤安全、有效，且为非侵入性手段[2]，但腹壁位于超声波进入体内的声通道内，能量易沉积于腹壁瘢痕，增加损伤风险。近年来，剖宫产率呈上升趋势[3]，导致腹壁有瘢痕的育龄期妇女急剧增多。因此对于声通道腹壁有陈旧性手术瘢痕的子宫肌瘤患者行HIFU治疗的可行性仍需探讨。本研究评价超声引导下HIFU治疗声通道腹壁有瘢痕子宫肌瘤患者的安全性及有效性。

1　资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月—2015年12月在重庆医科大学附属第一医院经HIFU治疗的子宫肌瘤患者861例，年龄21～59岁，平均(39.1±6.5)岁；202例声通道腹壁有瘢痕(瘢痕组)，其中164例曾接受剖宫产术，18例曾接受子宫肌瘤切除术，20例曾接受输卵管卵巢手术，103例为下腹部耻上横切口，99例为下腹部纵切口；声通道腹壁无瘢痕659例(无瘢痕组)。纳入标准：①术前、术后MR检查资料完整；②MR显示为子宫肌瘤，肌瘤数目≤3个；③HIFU治疗前预定位时筛查病例，将声通道中腹壁手术瘢痕造成的超声衰减宽度<10 mm[4]者纳入瘢痕组。排除标准：①声通道中腹壁手术瘢痕造成的超声衰减宽度≥10 mm；②合并子宫腺肌病。全部患者均签署知情同意书。

1.2 超声消融采用JC型聚焦超声肿瘤治疗系统(重庆海扶医疗科技股份有限公司)，超声换能器中心组合包括超声显像探头，换能器频率0.8 MHz，声功率0～400 W(可调)，焦域1.5 mm×1.5 mm×10.0 mm，显像超声频率3.5 MHz，循环脱气水耦合。嘱患者俯卧，腹壁与水槽内的脱气水充分接触，水温设置于15℃以下。根据患者耐受情况及靶区灰度变化调整治疗剂量。术中记录患者的任何不适主诉并采用视觉模拟评分法(visual analogue scals, VAS)进行疼痛评分。术后即刻观察声通道皮肤改变，对出院患者电话随访至术后12个月，记录并发症情况。

1.3 术后评价对患者于术后1～2天内行MR增强检查，测量子宫肌瘤及无灌注区体积(non-perfused volume, NPV)，评价消融效果。体积消融率=病灶内NPV/病灶体积×100%。根据国际介入放射治疗协会(Society of Interventional Radiology, SIR)分级标准[5]评估并发症严重程度。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0统计分析软件。计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示，符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验，反之采用Mann-Whitney检验；计数资料采用χ2检验、连续性矫正公式及Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2组患者年龄、体质量指数、腹壁厚度、肌瘤前缘至前腹壁的距离、肌瘤位置、MR T2WI信号强度、肌瘤体积及子宫体积比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.1 治疗效果及参数2组NPV、体积消融率及HIFU治疗的辐照功率、辐照剂量、辐照时间、辐照时间强度差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

2.2 安全性对所有患者均顺利完成HIFU治疗。

2.2.1 术中下腹部治疗区疼痛发生率70.50%(607/861)，瘢痕组和无瘢痕组分别为78.22%(158/202)和68.13%(449/659；χ2=7.560，P=0.006)。瘢痕组皮肤烫的发生率高于无瘢痕组(χ2=8.134，P=0.004)，2组术中腹股沟区疼痛及骶尾部疼痛的发生率差异无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

2.2.2 术后并发症2组均无严重并发症发生。术后下腹部疼痛患者37.75%(325/861)，VAS评分均在4分以下，无需特殊处理，3天内消失。出现阴道流血流液患者16.38%(141/861)，其中95.04%(134/141)于1周内消失，4.96%(7/141)持续至2周以上，行口服抗生素预防感染治疗。骶尾部疼痛患者19.86%(171/861)，98.25%(168/171)不需特殊处理，自行缓解、消失，1.75%(3/171)服用非甾体类药物减轻症状。6例(6/861,0.70%)发热、3例(3/861,0.35%)尿潴留、4例(4/861,0.46%)肉眼血尿患者均经观察或简单处理症状消失。皮肤灼伤5例(5/861,0.58%)，瘢痕组2例(2/202，0.99%)患者出现声通道瘢痕处及周边皮肤轻微红肿，无瘢痕组3例(3/659，0.45%)患者出现声通道皮肤红肿、瘀斑，5例患者均无水泡，未行特殊处理，于3天内恢复。2组术后发生下腹疼痛、骶尾部疼痛、阴道流血流液、下肢感觉异常、尿潴留、发热、肉眼血尿及皮肤灼伤发生率差异均无统计学意义(χ2=2.108、1.068、14.073、1.630、0.163、0.155、0.005、0.766，P=0.147、0.301、0.053、0.202、0.552、1.000、1.000、0.335)。根据SIR分级，所有并发症均为SIR-A级或SIR-B级，见表4。MR示138例出现腹壁水肿(图1)，瘢痕组和无瘢痕组发生率分别为19.80%(40/202)、14.87%(98/659；χ2=2.793，P=0.095)，见表4。

3　讨论

HIFU治疗声束在各生物组织界面将产生反射、折射及散射等，因此声通道上各组织和器官可能吸收一定能量而被损伤。皮肤灼伤是较常见的并发症，发生率约5%[6]。对于有剖宫产等下腹部手术史的子宫肌瘤患者，由于术后腹壁瘢痕组织位于声通道，而瘢痕组织较正常组织血管少、纤维多，易吸收超声能量，导致瘢痕处热量聚集增加，而增加局部损伤的风险[2,7]。

表1　2组患者一般资料比较

表2　2组HIFU治疗参数和效果比较(±s)

表2　2组HIFU治疗参数和效果比较(±s)

组别辐照功率(W)辐照剂量(kJ)辐照时间(s)辐照时间强度(s/h)NPV(cm3)体积消融率(%)瘢痕组(n=202)395．94±13．60460．99±305．801180．68±720．63695．99±192．0881．91±86．8380．31±18．16无瘢痕组(n=659)393．5±19．63485．55±464．711186．02±749．28707．02±215．2385．75±81．7879．60±17．57t/z值-1．308-0．706-0．089-0．653-0．5750．497P值0．1910．4810．9290．5140．5650．620

表3　2组术中不良反应比较[例(%)]

表4　HIFU术后并发症情况[例(%)]

图1　HIFU治疗前后MR T2WI　A、B.患者28岁，腹壁无瘢痕子宫肌瘤，HIFU前矢状位(A)腹壁信号无异常表现，HIFU后矢状位(B)腹壁呈片状、条索状高信号改变(箭); C、D.患者42岁，腹壁有瘢痕子宫肌瘤，HIFU前轴位(C)腹壁信号无异常表现，HIFU后轴位(D)腹壁呈片状、条索状高信号改变(箭)

有学者[8]认为MR引导下的HIFU治疗不推荐用于治疗腹壁有瘢痕的子宫肌瘤患者。有学者[9]采用阻挡超声能量吸收的补丁贴附于瘢痕，以避免术中瘢痕处皮肤热损伤。有研究[10]报道，超声引导下HIFU消融子宫腺肌病时，腹壁有瘢痕者皮肤损伤概率增大，尤其对于有剖宫产术、肌瘤切除术史的患者，术后不仅形成腹壁瘢痕，也可能形成腹壁下组织粘连，甚至包括子宫及肠道等在内的广泛组织粘连。因此对于有下腹部手术史、声通道有陈旧性手术瘢痕的子宫肌瘤患者是否适合超声消融治疗是临床关注的热点。

因瘢痕对超声成像遮挡和能量吸收具有一致性，采用超声引导下HIFU消融时，可于术前通过观察声通道瘢痕对超声成像信息衰减的程度和范围排除损伤风险大的患者，并于术中密切监控腹壁声像图变化，从而降低腹壁损伤风险。还可在HIFU术中密切关注患者皮肤热或下腹痛的主诉，及时调整超声能量投放强度，增加冷却时间。对患者感觉的监控不仅可提示腹壁组织的能量沉积，还可对腹腔内粘连组织受热后引起的腹痛进行预警，有效预防腹壁及腹腔内瘢痕组织过多热量沉积。本研究通过采用以上措施，腹壁声通道瘢痕组及无瘢痕组肌瘤体积消融率分别为(80.31±18.16)%、(79.60±17.57)%，与既往研究[2,11]结果类似；瘢痕组仅2例出现皮肤红肿、无明显水泡，与无瘢痕组比较，前者发生皮肤灼伤的概率略大，但差异无统计学意义(P<0.05)；根据SIR分级，5例Ⅰ度灼伤均为A级，无需特殊处理即可恢复正常。因此，经规范的筛选病例后，腹壁声通道瘢痕对HIFU治疗子宫肌瘤的有效性及安全性无明显影响。

MRI可用于HIFU消融后的随访。本研究138例(138/861，16.03%)患者虽术后皮肤表面无改变，但在术后脂肪抑制MR T2WI上腹壁呈片状及条索状高信号改变，考虑因受热量扩散以及吸收部分能量后腹壁温度升高，引起组织毛细血管通透性改变，使组织液渗出，产生水肿表现。研究[12]证实在脂肪/肌肉界面超声能量转化为热能最高，热量更易向脂肪层扩散，与脂肪组织对超声能量的衰减程度高于肌肉组织有关[13]。本研究2组出现腹壁水肿的概率差异无统计学意义(P>0.05)，提示超声通道的安全性仍是HIFU消融中需要关注的重点，在提高有效性的同时，应确保患者安全。

HIFU治疗子宫肌瘤引起腹壁损伤是多因素作用的结果，可能与腹壁瘢痕、肌瘤大小、位置、辐照时间及辐照强度及辐照总能量等有关。有研究[14]报道，超声消融治疗子宫肌瘤致腹壁损伤的因素有辐照时间及辐照总能量。本研究2组肌瘤大小和位置、辐照时间、辐照剂量等差异均无统计学意义。但HIFU治疗子宫肌瘤引起腹壁损伤的影响因素仍有待进一步研究，如不同部位的子宫肌瘤是否对安全性有影响等。此外，HIFU消融作为一项新技术，存在学习曲线，对剂量的投放策略也需积累临床经验[15]。

总之，严格遵循超声消融治疗临床规范，超声引导下HIFU治疗声通道有超声衰减宽度<10 mm的腹壁瘢痕或无瘢痕的子宫肌瘤患者均安全、有效。

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