损失补偿原则在医疗费用保险中的适用分析

王丽静　陈曦

摘 要：医疗费用保险经常出现各种争议，其中关于损失补偿原则能否在医疗费用保险中适用的问题，不同地区由于法官观点不一样导致判决结果各不相同。本文通过分析认为，费用补偿型的医疗费用保险应该适用损失补偿原则。

关键词：医疗费用保险；损失补偿原则；费用补偿；定额给付

中图分类号：D922.284 文献标识码：A 文章编号：2095-4379-（2018）05-0201-01

作者简介：王丽静（1964-），女，汉族，河北正定人，硕士，河北科技大学，教授，研究方向：民商法；陈曦（1993-），女，汉族，河北邢台人，河北科技大學，法律硕士，研究方向：民商法。

一、司法实践中对于损失补偿原则在医疗费用保险中的适用

案例一：某保险公司与梁某保险纠纷案中，郭某为梁某投保机动车驾驶员意外伤害保险两份，其中包括残疾给付、意外医疗费用补偿。后梁某发生车祸住院治疗，要求保险公司赔偿医疗费、手术费等费用。保险公司提出被保险人的医药费超出交强险部分由第三者车辆商业险和保险公司所承保的驾驶人员意外险按保险比例赔付，法院认为，郭某投保的意外伤害保险是人身保险，人身保险不适用财产保险中的损失补偿原则，因此本案涉及的机动车驾驶人员意外伤害保险，在保险事故发生后，保险公司有权按照合同的约定进行赔付。

案例二：顾某某与江苏某保险公司意外伤害保险合同纠纷案中，同样是意外伤害医疗保险纠纷，法官认为：本案涉及的意外伤害险属于人身保险，但其附带的费用补偿医疗保险和住院费用补偿医疗保险并不是以被保险人的寿命和身体为保险标的的保险，而是以被保险人身体遭遇意外伤害后，为治疗而支付的医疗费和住院费为保险标的的保险；该附加险虽是人身保险的附加险，但在性质上与人身保险有明显区别，是以医疗费和住院费实际支付数额为基础计算确定。费用补偿保险不同于一般人身保险，适用损失补偿原则符合双方约定也不违反法律规定。

案例三：陈某某与北京某保险公司意外伤害保险合同纠纷一案中，法院认为：从该案涉及的旅游意外伤害保险存在分项即意外伤害身故残疾烧伤保险、意外医疗保险等，同时保险条款中也约定了费用补偿原则，故最终对原告要求被告给付医疗费的诉讼请求不予支持。判决指出意外伤害保险区别于意外医疗保险，前者填补的对象是人身损害，而意外医疗保险不同于意外伤害保险。同时裁判依据双方保险合同中约定的费用补偿原则，最终判决保险公司承担补偿赔偿责任。

二、损失补偿原则在医疗费用保险中适用的理论分析

被保险人遭受疾病或意外伤害接受医疗行为而产生的治疗费，手术费用等称为医疗费用。医疗费用保险就是承保上述医疗费用的保险。我国《保险法》将损失填补原则适用范围限定在财产保险领域，因为财产损失均为经济损失，具有补偿性质。但是，在人身保险合同中却并没有相关规定，人身保险合同这一章并没有提及重复保险和保险竞合问题，甚至第46条还明确规定了代位求偿权不能在人身保险合同中适用。

然而，损失补偿原则能否适用于人身保险这一问题，理论界与实务界一直存在争议，主要下面存在以下观点：第一种观点认为损失补偿原则应该适用于人身保险合同。因为人身保险针对的是被保险人生老病死消费的具体经济利益，具有经济补偿性质；第二种观点恰恰相反，认为人身保险担保的是不可估量的生命价值，该合同属于定额保险合同，不应适用损失补偿原则。还有一种就是折中的观点，认为损失补偿原则可以适用于部分人身保险合同，这主要是指人身保险合同中具有补偿性质的部分，例如案例中出现的健康保险或意外伤害保险等。因为这一类保险并不包括死亡或伤残给付，也就是说并不包括不能估量的经济费用，它们多为医疗费用的补偿，兼有补偿和给付的性质，应该适用于损失补偿原则。因此费用补偿型医疗保险应当适用于损失补偿原则。

三、总结与建议

案例一的观点认为人身保险不适用财产保险中的损失补偿原则，案例二认为费用补偿保险不同于一般人身保险，应该适用损失补偿原则，同时符合双方约定的适用补偿原则并且也不违反法律规定。案例三中，由于保险合同中约定了“费用补偿原则”，所以说法官并没有直接指出意外医疗保险能否适用损失补偿原则，只是依照合同约定做出了最终判决。三个案件焦点都集中在医疗费用保险能否适用损失补偿原则的问题，但是法官的观点不一导致裁判结果也不一样。

由于我国保险合同只是分为人身保险合同和财产保险合同，从而导致实务中处理案件无法完全依照这一分类来判定损失补偿原则的适用。我认为在实务处理中，对医疗费用保险是否适用损失补偿原则应当根据保险合同的性质是费用补偿型还是定额给付型而定。如果保险合同中约定是以发票报销等方式给付保险金的，则保险合同为补偿被保险人之医疗费用支出而签订的，具有补偿性质，应该适用损失补偿原则；如保险合同约定的保险金的给付方式是定额给付，则不应适用损失补偿原则。

另外，跳出“生命无价”的框架，理性分析保险合同性质，费用补偿型的医疗费用保险，具有填补医疗费用支出、减少财产损失的保障功能，因而被保险人可能通过重复保险、代位保险而获利。不能过度强调生命无价，而使得被保险人获取不当得利，间接损害保险人利益。为了避免此结果的发生，建议保险法规定新的保险合同分类，增加费用补偿型保险合同和定额给付型保险合同，同时明确费用补偿型的医疗费用保险合同应当适用损失补偿原则。

[ 参 考 文 献 ]

[1]康雷闪.医疗费用保险适用损失补偿原则之研究[J].云南社会科学，2015，05：129.

[2]贾林青.保险法[D].中国民族大学，2011.