超声与CT、MRI于诊断颈动脉海绵窦瘘的应用对比

高韦华斌 陈坚 陈碧芬 叶文琳 周爱珍

颈动脉海绵窦瘘（CCF）的发病机制：当海绵窦受到损伤的情况下，颈内动脉内的动脉血经过损伤后形成的异常血流通道，直接汇入海绵窦，并流至眼上静脉（SOV）。临床表现有患侧眼眶周围血管杂音、搏动性突眼、球结膜充血及水肿、眼球运动障碍、视力下降，以及神经系统功能障碍等[1]。目前用于诊断CCF的常规方法有：彩超、CT、MRI、DSA，根据自身不同的物理原理及设备特点，具有不同的优缺点和独特性。彩超使用方法简单，检查速度快，检查条件要求不高，其特征性的球后组织肿胀、眼上静脉扩张及特征性的动脉化静脉血流频谱可间接地推论CCF，缺点是无法直接观察损伤的海绵窦及供血血管。CT和MRI能准确显示破损的海绵窦所在位置，但却无法标示异常走行的血流来源与走向。DSA是诊断CCF的金标准[2-5]，能显示破损的海绵窦以及异常的血液流向，但昂贵的检查费用及放射性损伤是DSA无法常规重复使用的最大障碍。本次研究收集的42例CCF患者诊疗资料，为2008年1月—2017年3月的我院住院患者，进行统计分析，以彩超、CT、MRI的诊断结论与DSA进行对比，对诊断准确性进行评价，并提出参考建议，为临床医生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月—2017年3月期间，我院收治CCF患者共计42例。该42例患者全部行DSA造影确诊，并经栓塞治疗后治愈或明显改善症状。该42例CCF患者，其中22例由颈内动脉分流入损伤的海绵窦，10例由颈内、外动脉同时分流入损伤的海绵窦，由颈外动脉分流的有6例，源自颈外动脉分支的有4例。

1.2 检查方法

收治我院的42例CCF患者，其中32例入院后行超声检查，12例入院后行头颅CT检查，26例入院后行头颅MRI检查，所有42例患者最后均行DSA确诊并行栓塞手术。彩超设备：美国通用电气公司的GE-LOGIQ7，探头型号为10-L，浅表探头，频率设定为8.0～12.0 MHz。患者取仰卧位，以眼球为透声窗，多平面全面直接扫查，显示眼内及眼后详细结构，测定患侧眼球眼上静脉（SOV）的宽度及眼外肌（内、外、上、下直肌）的厚度，并扫描SOV的血流频谱。CT检查：Philips Ingenuity型CT机。常规扫描，扫查范围为颅底部至颅顶处，层距采用2 mm，层厚为5 mm，如有必要可行增强扫描。MRI检查：SIEMENSAvanto 1.5T，扫描范围自颅底达颅顶，T1WI、T2WI、FLAIR序列。

1.3 记录指标

受检者SOV宽度及血流频谱、眼外肌的厚度。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件包对数据进行统计和分析，计量资料采用描述，将患者临床资料值与正常人群临床值比较，采用单样本t检验，同一个患者不同方法检测指标比较采用配对t检验，以P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 彩超检查

32例患者均出现以下征象：（1）受伤眼球侧出现球后脂肪扩大、周边边界模糊，搏动性突眼，视神经增宽等症状。（2）SOV明显增宽，见图1，宽度范围0.33～0.85 mm，平均（0.60±0.03）mm。SOV在正常情况下由于血流速度慢，压力较小，血管未扩张，在二维图像及彩色多普勒（CDFI）上无法显示，仅可在发病时，即患者出现血管扩张、血流增快及血管内压力增高情况下，才可显示。因此统计SOV宽度变化具有统计学意义。（3）CDFI：SOV内血流方向为流向探头，呈湍流状，频谱动脉化静脉血流，见图2。（4）患眼侧眼外肌较正常明显增粗，回声略低，边界清楚，见图3。正常成人眼内直肌小于4.5 mm[6]，病理状态下可增宽。眼内直肌通常增粗最明显，以眼内直肌厚度做统计分析，判断其统计学意义。32例患者内直肌厚度范围3.8～7.8 mm，平均（5.63±0.25）mm，与正常成人眼内直肌厚度上限4.5mm相比，差异具有统计学意义（t=6.241，P＜0.001），可见CCF患者患眼内直肌增粗。

2.2 CT检查表现

图1 颈动脉海绵窦瘘的彩超像，框线区域内显示扩张的眼上静脉

图2 颈动脉海绵窦瘘的血流频谱像，眼上静脉呈动脉化的静脉血流频谱

图3 颈动脉海绵窦瘘患者2例，箭头所示为扩张的眼内直肌

（1）12例患者均出现SOV明显扩张，宽度范围0.35～0.81 mm，平均（0.59±0.02）mm。增强显像时SOV均出现显影提前；破损海绵窦表现为海绵窦区造影剂分散范围增大；（2）患眼球后组织边界肿胀模糊，内部密度增高，视神经水肿增粗；（3）眼外肌增厚：以内直肌厚度做定量分析。12例患者内直肌厚度范围3.9～8.3 mm，平均（5.86±0.25）mm，与正常成人眼内直肌厚度上限4.5 mm相比，差异具有统计学意义（t=8.595，P＜0.001），可见CCF患者患眼内直肌增粗。

表1 各类影像学检查对CCF诊断的比较

2.3 MRI检查表现

26例受检患者患眼SOV较正常明显不同程度扩张，宽度范围0.34～0.84 mm，平均（0.61±0.04）mm。T1WI、T2WI序列扫描SOV呈低信号，增强造影时呈高信号。造影时，破损海绵窦增大，呈团状血管流空，符合“流空信号簇”征[7]。颈内动脉与破损的海绵窦于动脉期同时显影，SOV显影提前。眼外肌增厚，以内直肌厚度做定量分析。26例患者内直肌厚度范围4.1～8.8 mm，平均（5.97±0.32）mm，与正常成人眼内直肌厚度上限4.5mm相比，差异具有统计学意义（t=9.657，P＜0.001），可见CCF患者患眼内直肌增粗。

2.4 DSA检查表现

增强造影剂注射后经循环自颈内动脉及颈外动脉注入损伤的海绵窦，患侧海绵窦于动脉早期提前显影，呈不规则的扩大的致密团状，显影时间延长，范围较正常明显增大，边界稍模糊；造影时可精确显示破损血管的动脉瘘口的位置、大小、血流流向及分流方向、流入的静脉；造影时显示眼上静脉增宽明显，显影时间提前；造影时还可以显示周围的侧支循环及颅内Wills环代偿状况。

2.5 两种检查患者

42例患者中，8例既完成了B超检查又完成了CT检查，两种检查方法的SOV宽度范围、眼内直肌厚度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；同样发现，在12例既检查了B超和MRI的患者中，两者的SOV宽度范围、眼内直肌厚度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 DSA检查及手术结果

经过DSA检查及手术，42例患者均确诊CCF，其中41例治愈，1例症状明显改善。其中32例受检者彩超诊断与DSA均相符，12例CT检查的受检患者诊断结果与DSA均相符，26例MRI诊断的受检患者结果与DSA均相符。

2.7 彩超、CT、MRI、DSA三种检查方法特点对比

见表1。

3 讨论

CCF主要是由于颈内、外动脉的动脉血流经过损伤的海绵窦逆行入眼上静脉流至眶内引起的一系列特殊症状（如：搏动性突眼、视力减退等）。分流的动脉血呈高速、高压、高流量灌注入无静脉瓣及硬脑膜支撑的SOV，其特征性超声图像为由于静脉压力明显增高导致的粗宽的SOV及其内极具特征性的动脉化静脉血流频谱。

CCF的诊断金标准是DSA，可显示血液流向，分流动脉的来源、破损瘘口的位置及大小、分流血液对远端血管的影响，并可了解其血液动力学特征。

本次研究所收集病例均有明显的临床症状，且有确切的相符合的影像学表现。实际工作中，部分患者由于损伤较小，可出现临床症状不典型的情况，其SOV增宽、眼外肌增粗不明显、眼周围组织变化不明显，单纯的二维超声、CT平扫、MRI平扫可出现假阴性可能。对其SOV进行超声多普勒检测，频谱变化具有极高的灵敏度，可避免假阴性的出现。对其行CT或MRI的造影检查，可发现显影时间提前，可有效避免假阴性的出现。

综合以上研究，我们认为彩超在诊断CCF的准确性上与CT、MRI相似，三者各有优点和不足，可以作为相互补充。超声无创伤性且便携性强、实时、适用范围最广，可以作为第一检查方法用于诊断CCF，尤其适用于外伤、急救等紧急情况及医疗条件受限的地区；该检查方法无放射性损害，可视病情发展及治疗评估需要使用，操作简单、价格低廉、重复可行性高[8]；超声也可以合并其余方法确诊CCF。CT和MRI诊断CCF时，具有清楚显示颅部精细结构的优势，能精确显示受损海绵窦位置及范围，为临床治疗精确定位，但其高昂的检查费用及CT的放射性损伤限制其反复使用。DSA被作为临床诊断CCF的金标准，其最大优势在于显示血液流向，分流动脉的来源、破损瘘口的位置及大小、分流血液对远端血管的影响及其血液动力学特征，并可在DSA引导下对破损海绵窦行栓塞封堵。DSA费用高且有放射性损伤，应作为确诊或手术使用。

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