ACCF和双节段ACDF治疗连续双间隙颈椎间盘突出脊髓型颈椎病的影像学疗效

薛建利，董 军，孔 洋，张 纯，程 斌(. 西安交通大学第二附属医院骨科，陕西西安 70004；. 陕西中医学院附属医院骨科，陕西咸阳 7046)

连续双间隙颈椎间盘突出所致的脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy, CEM)是临床上较常见的颈椎疾患，约占脊髓型颈椎病的56%[1]。患者多出现四肢肌力降低、感觉减退，部分还伴有单侧或双侧Hoffmann征阳性等病理征象，严重者因颈椎间盘突出使得脊髓长期受压进而出现不可逆性变性，最终导致瘫痪。临床上针对该疾病的手术治疗方法通常有颈前路椎体次全切除融合术(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)和双间隙颈前路椎间盘切除融合术(anterior cervical disectomy and fusion, ACDF)。理论上，两种术式均能经前路切除相应椎间盘、融合椎间隙、纠正颈椎畸形，且在一定程度上恢复颈椎生理曲度、重建颈椎生物力学稳定性，最终实现椎间盘源性颈髓压迫的解除，为患者后期神经功能的恢复提供必要的条件[2-3]。尽管生物力学研究表明两种术式在颈椎术后节段稳定上无显著差异，但随着随访时间的延长，术后患者影像学出现不同程度的颈椎生理曲度减小[4]。在影像学上，颈椎生理曲度的变化涉及椎体及椎间盘高度、椎间盘夹角、棘突间高度、Cobb’s角的变化等。上述解剖参数的变化和患者术后颈椎活动度、双上肢的感觉和运动功能有着密切的联系[5]。颈椎解剖形态学的变化直接造成椎管容积、椎间孔大小等的变化，因此维持脊髓型颈椎病患者术后良好的颈椎曲度对于患者神经功能的恢复有着重要的意义。为了解两种术式对患者颈椎节段影像学指标的变化， 本研究选取C4-5、C5-6双节段颈椎间盘突出所致脊髓型颈椎病患者接受连续双节段ACDF术或C5水平的ACCF术旨在对两种术式患者术后影像学解剖参数、相关围手术期参数进行比较，了解ACCF与连续双节段ACDF术后患者颈椎影像学的变化及临床疗效的差异性。

1 资料与方法

1.1病例纳入2011年1月至2016年12月我科颈椎病患者872例，其中接受颈前路手术患者616例，颈后路手术患者256例。颈前路患者中连续双节段颈椎病患者279例，其余为单节段或多节段(不小于3个节段)。在连续双节段颈椎病患者中，有38例诊断为颈椎后凸畸形，有146例行双节段ACDF术(C4-5、C5-6双节段脊髓型颈椎病患者51)，有95例行单节段ACCF术(C4-5、C5-6双节段脊髓型颈椎病患者47例)。最终51例患者纳入ACDF组：男∶女=32∶19；平均年龄(56.3±29.4)岁，47例患者纳入ACCF组：男∶女=35∶12；平均年龄(49.1±22.8)岁，病例筛选流程(图1)。收集纳入患者的基线资料。

图1 病例纳入流程图Fig.1 Flow diagram of the included patients

1.2手术过程

1.2.1ACDF组 麻醉满意后，取患者仰卧位，常规消毒、铺巾；取颈前右侧纵行切口长约8 cm，纵行切开颈阔肌、颈深筋膜，游离肩胛舌骨肌，结扎并切断之，钝性分离，将颈血管鞘牵向外侧、喉肌及气管、食管牵向内侧显露椎体前方椎前筋膜，电刀切开之，骨膜下剥离，连同双侧颈长肌分别向两侧牵开，充分显露颈椎椎体及椎间隙；定位针透视确认病椎；确认C4-5椎间隙，安置椎体撑开器，适当撑开椎间隙，切取椎间盘组织，并用刮匙刮除上下终板，确认减压充分后，再从右髂骨近髂前上棘处作一长约2 cm的手术切口，逐层切开，显露髂骨内外板；取适量髂骨贴塞入大小合适的椎间融合器内，植入椎间隙，确认融合器深浅及松紧满意，并稍加压；同法处理C5-6椎间隙(图2A)。

1.2.2ACCF组 麻醉满意后，患者取仰卧位，固定头部，双肩垫高使颈部过度后伸，常规消毒铺巾；以甲状软骨为平面，沿右胸锁乳头肌内缘取斜行切口，约6 cm，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离颈阔肌，沿颈动脉鞘内侧间隙进入，分别将颈动脉鞘与喉部牵向两侧，暴露颈椎椎体前缘，电刀切开椎前筋膜，轻度钝性分离椎前肌并牵向两侧，充分暴露椎体，术中在C4-5椎间隙放置针头，术中拍片确定正确椎间隙；充分暴露视野，分别在C4、C6椎体植入撑开螺丝，并撑开。行C5椎体次全切，同时切除C4-5、C5-6椎间盘，确认减压充分；植入预先修剪合适大小的钛笼，植入C4-6椎体间。在其表面植入合适型号的钛板，依次植入螺钉；止血并包扎伤口(图2B)。

图2 ACDF(A)和ACCF(B)术后患者颈椎侧位X线图片Fig.2 Lateral X-ray of cervical vertebra after operation of ACDF (A) or ACCF (B)

1.3观察指标ACDF组和ACCF组患者的性别比例、平均年龄、平均住院时间、平均手术时间、平均术中出血量；术前、术后1 d、术后6个月、术后1年、术后2年的JOA评分。术前、术后 d、术后6个月、术后1年、术后2年进行影像学指标(图3)观察。具体包括以下。

椎体及椎间隙高度(前份、中份、后份)：C4下终板-C6上终板的距离；椎体的高度(前份、中份、后份)；椎间盘角度(C4-5、C5-6)：C4下终板-C5椎体上终板之间的夹角；椎间隙高度(前份、中份、后份)：C4-5、C5-6间隙的前、中、后部高度；棘突间高度(前份、中份、后份)：C4-5棘突间、C5-6棘突间的前、中、后部高度；C-cobb’s角：C2椎体下终板所在线的垂线与C7椎体下终板所在线的垂线之间的夹角；S-cobb’s角：以C5次全切为例，C4椎体下终板所在线的垂线与C6椎体上终板所在线的垂线之间的夹角；弓弦距：以Borden氏测量法测量，即自枢椎齿突后上缘到C7，椎体后下缘画一弧线A，沿各椎体后缘画一直线为B线，在A、B线问最宽处的垂直横交线为C线，C线数值为弓弦距。

1.4统计学方法本研究中采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。两组性别比较采用卡方检验，所有计量资料以均值±标准差表示，并进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

图3 影像学测量指标Fig.3 Imaging measurement indexes

2 结 果

2.1两组患者基线资料的比较两组患者在性别、平均年龄上无显著性差异，ACDF组患者的平均住院时间、术中出血量、手术时间均比ACCF组短(表1)。

2.2两组患者JOA评分的比较两组的JOA评分(表1)。两组的JOA评分在术前、术后1 d、术后6个月、术后1年、术后2年均无显著性差异。

2.3两组患者术前影像学测量指标的比较两组患者术前影像学测量结果(表2)。ACDF组患者的C4-5、C5-6椎间隙前、中、后部高度及S-cobb’s角在术前较ACCF组低，差异有统计学意义。两组患者的C4-5、C5-6棘突间前、中、后部高度、椎间盘角度、C-cobb’s角及弓弦距在术前均无显著性差异。

2.4两组患者术后影像学测量指标的比较

2.4.1术后1 d ACDF组患者的C4-5、C5-6椎间隙前、中、后部高度、C4-5、C5-6棘突间前、中、后部高度、C4-5、C5-6椎间盘角度、S-cobb’s角、C-cobb’s角和弓弦距在术后1 d均较ACCF组显著性降低(表3)。

2.4.2术后6个月 除S-cobb’s角、C-cobb’s角、弓弦距外，ACDF组患者的C4-5、C5-6椎间隙前、中、后部高度、C4-5、C5-6棘突间前、中、后部高度、C4-5、C5-6椎间盘角度均比ACCF组的显著性低(表4)。

表1 两组患者基本资料的比较Tab.1 Comparison of basic information between the two groups of patients

表2 ACDF组和ACCF组患者术前的影像学测量资料Tab.2 Preoperative imaging data in ACDF and ACCF groups

表3 ACDF组和ACCF组患者术后1 d的影像学测量资料Tab.3 One-day postoperative imaging data of the two groups

2.4.3术后1年 除C4-5椎间隙中部的高度、C-cobb’s角外，ACDF组患者的C4-5、C5-6椎间隙前、后部高度、C4-5、C5-6棘突间前、中、后部高度、C4-5、C5-6椎间盘角度、S-cobb’s角、弓弦距均比ACCF组的显著性低(表5)。

2.4.4术后2年 除C4-5椎间隙中部的高度、S-cobb’s角、C-cobb’s角、弓弦距外，ACDF组患者的C4-5、C5-6椎间隙前、后部高度、C4-5、C5-6棘突间前、中、后部高度、C4-5、C5-6椎间盘角度均比ACCF组的显著性低(表6)。

3 讨 论

手术治疗连续双节段椎间盘突出的术式有保留椎体完整性的ACDF和骨性减压的ACCF术。2种手术均试图通过前路手术解除压迫，实现脊髓或神经根的减压。从手术范围上看，ACDF术区仅在上下两个椎间隙，而ACCF术还包括病变椎体，即在椎体次全切除后通过植入钛笼或植骨块来重建颈椎稳定性[6-7]。理论上，上述两种术式的差异会造成手术时间、手术出血量、颈椎曲度及颈椎相邻结构解剖参数如椎间隙高度、棘突间隙的差异[3,8]。针对上述临床问题已有相关报道，但诸多研究存在着样本量不足、纳入标准不统一等问题，使得同类型研究出现矛盾的结果：在骨性融合率以及近远期并发症如移植骨块吸收、塌陷、松动、脱落等方面，ACDF和ACCF基本相似[9-12]；目前对于患者术前、术后颈椎生理曲度的变化(椎体及椎间盘高度、椎间盘夹角、棘突间高度、cobb’s角)报道较少。本研究通过比较98例连续双间隙颈椎间盘突出脊髓型颈椎病患者接受不同术式后的相关术前、术后资料，并进行为期2年的临床随访，我们发现在治疗连续双间隙颈椎间盘突出脊髓型颈椎病方面，ACDF较ACCF疗效更佳。

表4 ACDF组和ACCF组患者术后6个月的影像学测量资料Tab.4 Six-month postoperative imaging data of the two groups

表5 ACDF组和ACCF组患者术后1年的影像学测量资料Tab.5 One-year postoperative imaging data of the two groups

表6 ACDF组和ACCF组患者术后2年的影像学测量资料Tab.6 Two-years postoperative imaging data of the two groups

本研究的98例患者中基线资料无显著性差异，术前和术后的JOA评分基本类似，上述结果提示ACDF术和ACCF术后患者神经功能改善方面无显著差别。但ACCF组患者在术后1 d C4-5、C5-6棘突间高度、颈椎C-cobb’s角的改善方面和ACDF组患者有显著性增加。随着随访时间的延长，两者在上述参数的差距逐渐减小。引起上述结果的原因可能为：①ACCF在通过颈椎前路椎体次全切除后进行钛笼替代C5椎体的功能，在手术过程由于需对C4、C6椎体进行撑开，这一过程不可避免地造成相应节段棘突间隙高度增加，且因手工修建钛笼造成钛笼的高度不能与骨性减压槽高精确匹配，因此会存在过度撑开的情况，使得颈椎的生理曲度如弓弦距也发生显著变化[13]。ACDF术仅在两个椎间隙进行撑开，且在植入椎间融合器后能增加椎间隙周围这一小范围内的韧带和软组织的张力，对整个颈椎的生理曲度不会造成显著影响[14-15]；②与ACCF术中钛笼仅与上下椎体终板形成面积较小的点接触不同，ACDF椎间融合器能与邻近椎体的上下终板形成大面积的接触，进而形成比较稳定的结构[2,5]，能有效防止或减少融合器的下沉及颈椎S-cobb’s角的丧失[1,16-17]；③ACDF组患者平均年龄(56.3±29.4)岁，ACCF组患者平均年龄(49.1±22.8)岁，两组患者都可能存在一定程度的骨质疏松，因此存在椎间内植物下沉的可能。在手术后初期，椎间内植物与上下邻近椎体尚未发生骨性融合，颈椎的生物力学稳定性主要依赖于前路钛板、钛笼或椎间融合器的机械支撑[4]。因此，随着随访时间的延长，内植物与周围骨质骨性融合的建立后，椎间内植物下沉的进程在一定程度上会被延缓[18-19]，这也是两种术后在随访末期出现棘突间隙高度和颈椎生理曲度在某些节段能达到接近的原因之一。

本研究的局限性：①虽然本研究中病例的筛选过程严格按照相应的标准执行，但不可避免地存在一定程度的选择性偏倚，例如本研究排除了多节段的脊髓型颈椎病的患者和颈椎后凸畸形的患者，上述患者接受ACDF或ACCF而无法进行统计学比较，使得本研究结果存在一定的局限性；②本研究的随访时间仅有2年，理论上应需进行更长时期的临床随访，进一步了解上述两种术式在各指标方面的结果，以指导临床。

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