肾综合征出血热55例临床特征分析

董欣，孙同文，李亚辉，余言午，万有栋，丁显飞

肾综合征出血热（HFRS）是由汉坦病毒感染、经鼠传播的自然疫源性疾病。我国为HFRS高发流行区，主要发病人群为农民［1］，且临床表现多样，给本病的及时诊断带来困难。因此本研究对郑州大学第一附属医院诊治的55例HFRS住院患者的临床特征进行了回顾性分析，旨在提高临床医生对HFRS临床特征的认识，减少漏诊。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月—2016年12月郑州大学第一附属医院确诊的55例HFRS住院患者。诊断标准符合《全国肾综合征出血热监测方案（试行）》［2］：（1）早期发热（38℃以上），全身酸痛，乏力，并具有以下典型临床症状之一：头痛、眼眶痛、腰痛（三痛）；面、颈、上胸部充血潮红（三红），呈醉酒貌；眼睑水肿；结膜充血、水肿；上腭黏膜呈网状或点状出血。（2）典型病例有发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期的过程；前3期可有重叠，存在大量5期不全的异型或轻型非典型病例。（3）早期白细胞计数低或在参考范围内，3～4 d后明显增多；血小板计数明显减少；尿蛋白阳性，并迅速加重，伴显微血尿、管型尿。（4）满足以下任一项：血清特异性IgM抗体阳性；恢复期血清特异性IgG抗体滴度较急性期有4倍或4倍以上升高；从血清中分离到汉坦病毒或检出汉坦病毒RNA。本研究排除原有心、肾、肝、脑等器质性病变的患者。

1.2 方法 回顾性分析患者的一般资料、临床表现、实验室检查结果、并发症、治疗方法及结局，并探讨HFRS预后的影响因素。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行数据分析。计数资料以相对数表示；计量资料的正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov检验，符合正态分布的计量资料以（）表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，HFRS患者预后影响因素的分析采用单因素、多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 55例患者中，男45例、女10例，男女之比为4.5∶1；发病年龄（44.7±12.6）岁；职业：农民38例（69.1%），工人3例（5.5%），学生1例（1.8%），其他13例（23.6%）。

春季发病8例（14.5%），夏季发病15例（27.4%），秋季发病24例（43.6%），冬季发病8例（14.5%）。6月和11月为发病高峰时间，分别为10例（18.2%）和13例（23.6%，见图1）。

图1 55例HFRS患者发病月份分布图Figure 1 Distribution of the onset month of the 55 HFRS patients

55例患者中，首诊于感染科10例、肾脏内科10例、急诊内科8例、综合重症监护病房（ICU）8例、急诊ICU 7例、血液科6例、呼吸ICU 4例、呼吸内科2例。

2.2 临床表现 55例患者中，发热53例（96.4%）、消化道症状（腹痛、腹胀、恶心、呕吐）48例（87.3%）、少尿28例（50.9%）、皮肤黏膜充血出血27例（49.1%）、腰痛21例（38.2%）、头痛20例（36.4%）、休克11例（20.0%）、肌肉痛9例（16.4%）、眼眶痛4例（7.3%）。

2.3 实验室检查结果 HFRS患者部分实验室检查结果见表1。血小板计数减少48例（87.3%），白细胞计数升高45例（81.8%），尿蛋白阳性45例（81.8%）。

表1 55例HFRS患者部分实验室检查结果Table 1 Partial laboratory results in 55 HFRS patients

2.4 并发症 55例患者并发肾功能不全49例（89.1%）、肝损伤49例（89.1%）、凝血功能障碍17例（30.9%）、胰腺炎2例（3.6%）、脑出血1例（1.8%）。

2.5 治疗方法及结局 55例患者均给予维持水电解质及酸碱平衡、补充热量、各脏器功能支持等对症治疗，其中21例给予抗病毒药物治疗〔13例给予更昔洛韦针0.25 g，2次/d静脉滴注，平均疗程（6.0±4.1） d；4例给予利巴韦林针0.5 g，2次/d静脉滴注，平均疗程（13.0±0.8） d；4例给予阿糖腺苷针0.4 g，1次/d静脉滴注，平均疗程（5.8±1.7） d〕；21例行血液透析治疗。

53例临床治愈，2例死亡，病死率为3.6%，其中1例于治疗过程中继发脓毒性休克而死亡，另1例并发蛛网膜下腔出血，因持续昏迷、继发肺部感染给予气管插管，家属要求自动出院，途中死亡。

2.6 预后影响因素分析 将年龄、性别、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、血清肌酐、血尿素氮、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、尿蛋白定性、休克持续时间、少尿持续时间、典型症状、抗病毒治疗、血液透析治疗引入非条件Logistic回归模型，进行单因素分析（赋值见表2），结果示休克持续时间为HFRS患者预后的危险因素〔OR（95%CI）=2.078（1.008，4.282），P=0.047，见表3〕。将丙氨酸氨基转移酶（P=0.068）和休克持续时间纳入多因素Logistic回归分析，结果显示无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

本研究发现，HFRS发病多见于青壮年男性，职业以农民为主，6月和11月为发病高峰时间。96.4%的HFRS患者有发热症状，消化道症状（包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻）次之，典型临床表现者少，仅49.1%的患者有“三红”表现，约1/3患者有头痛、腰痛表现，很少患者有眼眶痛表现。HFRS可致肾脏、肝脏等血运丰富的脏器及血液系统不同程度的损伤。单因素Logistic回归分析显示，休克持续时间为HFRS患者预后的危险因素。

表2 HFRS患者预后影响因素的单因素Logistic回归分析赋值表Table 2 Assignment for univariate Logistic regression analysis of the influencing factors for HFRS prognosis

有研究发现HFRS发病与气候、职业等多种因素有关，农村及乡镇多发，男性青壮年发病人数最多［1，3-6］，本研究结果与之一致。这可能与鼠类繁殖活动旺盛期和农忙时节重叠，而务农主力以青壮年男性为主有关［7］。赵鸿等［8］发现HFRS患者有典型临床表现者较少：仅1/3的患者有“三红”或“三痛”表现，消化道症状多见（占84.4%），本研究结果与之相似。有研究发现发热和消化道症状为HFRS主要临床表现［9］，故对于有发热及消化道症状等非特异临床表现者，需注意有无“三红”及“三痛”、肾损害等表现，同时结合实验室检查结果，以明确是否为HFRS，降低漏诊率。贺发贵等［10］发现HFRS最常见的受累系统、器官依次为：肾脏（99.76%）、血液系统（91.47%）、肝脏（50.46%），本研究中肾功能不全（89.1%）、肝损伤（89.1%）、血小板计数减少（87.3%）、白细胞计数升高（81.8%）结果与其相仿。有资料显示近年来HFRS的病死率已由10%降为3%～5%［5］，本研究结果与其一致。

本研究发现休克持续时间为HFRS患者预后的危险因素，与既往研究结果基本一致［5］，其提出HFRS患者休克持续时间的长短与病情轻重有关，休克持续时间短者数小时，长者可达6 d以上，若休克长时间不能纠正，可向弥漫性血管内凝血、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭等方向发展。有学者提出HFRS患者死亡的主要原因为难治性休克［5，11-13］和脑病。此外，幸文华等［13］发现晶胶比例失调、患者体质量超标使肌体储藏水量增大、患者平时营养状态差导致血浆蛋白过低、医源性补液量过多、曾有肝肾病史及心脏病等，为导致HFRS患者休克的危险因素。因此及时评估HFRS患者休克的危险因素，指导休克的治疗，可降低休克期病死率，缩短休克时间。有研究显示年龄、白细胞计数、血小板计数、血肌酐、血清钾为HFRS患者预后的影响因素［14-16］，本研究结果与其不一致，可能与本研究样本量较少有关。

有研究显示在病程早期使用利巴韦林对HFRS有效［12-13］，且可提高生存率［17-18］，而本研究结果显示使用抗病毒药物并未影响预后，可能与本研究中抗病毒药物并非全是利巴韦林，且抗病毒药大部分并未在病程早期应用有关。有研究显示连续肾脏替代治疗（CRRT）的使用使HFRS合并急性肾衰竭患者的内环境及血流动力学更加稳定，可改善生存率［18］，本研究结果与其不一致，可能与本研究中死亡例数较少、病毒感染性疾病有一定的自限性及部分行CRRT患者并发透析导管感染而加重病情相关。

本研究的局限性：本文采用回顾性分析方法，所搜集的患者例数较少，死亡患者例数仅有2例，在对HFRS预后进行单因素、多因素Logistic回归分析时，可能会漏掉部分危险因素。

总之，HFRS典型临床表现者少，易并发肝脏、肾脏及血液系统不同程度损伤，因此应提高对非典型HFRS的认识，减少漏诊。此外，休克持续时间为HFRS患者预后的危险因素。治疗中应采取积极措施，使患者顺利且尽快度过休克期。

作者贡献：董欣、李亚辉进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文献/资料搜集、整理，撰写论文；余言午、万有栋、丁显飞进行论文的修订，英文的修订；孙同文进行文章的质量控制及审较，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

表 3 HFRS患者预后影响因素的单因素Logistic回归分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis of the influencing factors for HFRS prognosis

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