广州地区婴幼儿急性非细菌感染性腹泻病中医证型特点研究

刘 华，许 华*，欧阳学认，丘小汕，曾永梅，肖达民，温惠红

（1.广州中医药大学第一附属医院儿科，广州 510405；2. 中山大学附属第一医院儿科，广州 510080；3. 广州市妇女儿童医疗中心消化内科，广州 510120；4. 广州市中医院儿科，广州 510130；5.广州中医药大学，广州 510405）

腹泻病为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一种疾病[1]。急性腹泻易导致脱水，而持续性腹泻易引起营养不良，腹泻是5岁以下儿童生长发育障碍、营养不良和死亡的主要原因之一。虽然我国小儿腹泻病的病死率有所下降，但由于高发病率，腹泻病仍是现今主要公共卫生问题之一[2]。中医药治疗小儿泄泻病积累了丰富的经验，临床治疗取得良好效果，得到了更多专家的认可[3]。“采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法”被列入《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》[2]。本课题通过纳入广州地区351例泄泻婴幼儿，观察中医证型分布规律，分析病因病机，探讨治疗对策，现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料 351例病例来源于2009年6月－2011年9月在广州中医药大学第一附属医院、中山大学附属第一医院、广州市儿童医院、广州市中医医院住院及门诊患儿，诊断为急性非细菌感染性腹泻病，其中女性118例（33.61%），男性233例（66.38%）；年龄6个月～3岁，平均年龄（1.21±0.58）岁；大便平均次数为（5.76±2.43）次；平均病程为（2.49±2.19）d。

1.2中医证型诊断标准 参照《中医儿科学》[4]及《中药新药治疗泄泻的临床研究指导原则》[5]拟定。

1.3西医诊断标准 参照《中国腹泻病诊断治疗方案》[6]拟定。

1.4纳入标准 1）符合中医诊断标准者；2）符合西医诊断标准及病程为急性腹泻病、病情为轻中型者；3）年龄为出生后6个月～3岁（含3岁）；4）若大便轮状病毒检测阳性，证实为轮状病毒肠炎，病程在3 d之内者（含3 d）；5）患儿法律监护人签订知情同意书，同意纳入本研究。

1.5排除标准 1）不符合中西医诊断标准及中医证型标准者；2）细菌感染性腹泻；3）合并心脑血管、肝肾及造血系统等严重威胁生命的原发疾病、原发性免疫缺陷疾病及精神、神经疾病患儿；4）有重度脱水或严重中毒症状者；5）轮状病毒肠炎病程大于3 d者；6）年龄小于6个月或大于3岁者；7）研究者认为不适合参加临床试验者。

2　方法

2.1研究方法 采用多中心、前瞻性临床研究方法，对351例符合研究标准的患儿性别、年龄、出生情况、喂养史、生长发育史、临床症状及中医证候等，按照统一设计的病历报告表进行记录，并及时录入电子病历系统。中医证候判定由2名副主任中医师根据中医证型诊断标准共同完成。

2.2轮状病毒抗原检测 采用胶体金法检测轮状病毒抗原。试剂盒由北京万泰生物药业股份有限公司提供，轮状病毒检测方法及步骤按照说明书进行操作。结果判断：对照线与检测线同时显色为阳性；对照线显色，而检测线不显色为阴性。

2.3统计学方法 采用SPSS 17.0软件统计分析，相关中医证型运用频数分析，同时计算各证型在样本中的构成比。组间比较采用Fisher确切概率法或卡方检验。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

3　结果

3.1中医证型分布 351例患儿实证314例，占89.46%，其中湿热证217例，占61.82%，伤食证45例，占12.82%，风寒证52例，占14.82%，脾虚证37例，占10.54%，见表1。

表1　中医证型分布

3.2轮状病毒肠炎阳/阴的中医证型分布 351例患儿中，轮状病毒肠炎患儿140例，其中101例（72.14%）为湿热证、14例（10.00%）为伤食证、19例（13.57%）为风寒证、6例（4.29%）为脾虚证。在大便轮状病毒为阴性的211例患儿当中，115例（54.50%）为湿热证、27例（12.80%）为伤食证、39例（18.48%）为风寒证、30例（14.22%）脾虚证；轮状病毒阳性组与轮状病毒阴性组的中医证型分布组间差异有统计学意义（P＜0.05），结果详见表2。

表2　大便轮状病毒阳/阴性患儿的中医证型分布　例数（%）

3.3饮食因素与证型相关性分析 采用logistic回归分析体质量及相关的喂养情况（母乳喂养开始时间、母乳喂养持续时间、添加奶粉时间、添加米糊时间），发现他们与中医证型的相关性不显著（P＞0.05），详见表3。

表3　人口学信息与中医证型的相关性分析（FAS）

4　讨论

4.1婴幼儿急性非细菌感染性腹泻中医证型分布以实证、湿热证为主 小儿泄泻发生的常见原因有感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱与脾肾阳虚[7-8]。泄泻的病位主要在脾胃[9-10]，所谓“泄泻之本，无不由于脾胃”。大凡泄泻的发生皆与湿密切相关[11]，《素问·阴阳应象大论》说：“湿胜则濡泻”。《临证指南医案·泄泻》亦指出：“泄泻，注下症也。经云：湿多成五泄……飧泄之完谷不化，湿兼风也；溏泄之肠垢污积，湿兼热也；鹜溏之澄清溺白，湿兼寒也；濡泄之身重软弱，湿自胜也；滑泄之久下不能禁固，湿胜气脱也。”由于脾主运化，喜燥而恶湿，而湿邪最易伤脾。若人体运化功能正常，则水谷化生之精微，可由脾之输转以供养全身，自无停湿留滞之患；若脾为湿困，运化失职，水谷不化，则必停聚而为湿为滞；加以肠道未能维持正常的分清别浊的作用，则水湿积滞下趋大肠而为泄泻。外感之湿邪可为致病之因，而内生之湿邪常为脾病之果；内外之湿，乳食之滞，蕴蓄脾胃，是为泄泻病理的基本因素[12-13]。

本研究结果显示，351例患儿中，实证314例，占89.46%，其中湿热证217例，占61.82%，脾虚证10.54%，其中轮状病毒肠炎患儿140例中，实证134例，占95.7%，其中湿热证101例，占72.14%。说明广州地区婴幼儿急性非细菌感染性腹泻以实证为主，其中以湿热证更为常见，轮状病毒肠炎亦如此。这与小儿腹泻以夏秋季为多，主要是湿邪为患，临床以湿泻或湿热泻为常见的观点相一致[14]。

轮状病毒感染时直接侵袭小肠黏膜，使其绒毛缩短，肠黏膜细胞结构破坏，肠道渗出和吸收能力失常，引起腹泻，肠内容物快速通过，导致肠道内环境变化，使正常微生物菌群赖以生存的环境遭到破坏，而脾主运化是胃肠微生态平衡的基础，微生态的失衡，导致脾胃运化功能失调，水湿内停，湿聚生热，肠道菌群紊乱而致大便性状改变，便次增多，这与其他研究结果相一致[15-16]。本研究中，轮状病毒阳性组与轮状病毒阴性组的中医证型分布组间差异存在统计学意义，提示轮状病毒感染可能影响中医证型分布，但本次纳入的病例数过少，且以广州地区为主，研究结果尚待进一步大样本、多中心的临床试验证实。

本研究结果显示小儿急性腹泻病以实证为主，其中更以湿热证为多见，这除与小儿泄泻病自身的病因病机特点有关之外，也可能与本组病例来源于岭南地区有关。岭南地区临近热带，区内水网发达，多雨多雾，呈现炎热潮湿的气候特点，饮食习惯上口味甜腻，多饮清凉饮料，多食海产阴柔之品，加之小儿肠胃薄弱，易致运化失健，食滞内停，水湿不化，下注大肠，出现大便性状改变及便次增多症状。

本研究结果还显示，体质量及相关的喂养情况（母乳喂养开始时间、母乳喂养持续时间、添加奶粉时间、添加米糊时间）与中医证型的相关性不显著，说明体质量和不同的喂养情况对中医证型的分布影响不大。但因本研究纳入病例数较少，需要扩大样本量，待进一步的研究证实。

4.2婴幼儿非细菌感染性腹泻病的治疗对策 许华教授带领的课题组通过临床研究初步发现广州地区婴幼儿急性非细菌感染性腹泻病以实证为主，总结出脾虚湿困为小儿泄泻的主要病机[17]，运脾化湿为其基本治法。针对广州地区婴幼儿急性非细菌感染性腹泻病的中医证型分布特点，选取苍术、茯苓、陈皮、厚朴、山楂炭、甘草为基本方。本方通敛兼施，符合小儿脏腑娇嫩、形气未充，泄泻易伤脾胃的生理、病理特点[18]，对本病的治疗贯彻了“腑以通为用”的原则。在此基础之上辨证用药，湿热证加葛根，黄芩，凤尾草，火炭母，鸡蛋花；伤食证加神曲，连翘，半夏，车前子，布楂叶，风寒证加藿香，大腹皮，紫苏，半夏，防风，脾虚证加党参，白术，木香，内金，炒扁豆。

另外，许华教授主张“良医不废外治”，外治采用虚实辨证的方法，运用推拿疗法治疗小儿泄泻[19]。虚证指脾虚证，实证包括湿热证、伤食证、风寒证。实证泄泻推拿手法：清大肠、清板门、清补脾土、退六腑、拿肚角、推上七节骨、按揉足三里；虚证泄泻推拿手法：补脾土、补大肠、推上三关、摩腹、推上七节骨、捏脊。推拿治疗以虚实辨证，切中病机，去繁就简，易于掌握，且避免了小儿不愿服药的困难，行之有效，已在临床上小样本初步证实，易于推广应用。