急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后出血转化与预后分析

王茂湘，王晓东，范铁平，彭道勇

（大连市中心医院，辽宁 大连 116033）

出血性转化（hemorrhagic transformation,HT）指的是急性缺血性脑梗死后发生的脑出血，溶栓治疗是目前最有效的急性缺血性脑卒中治疗手段，但HT发生率增高，尤其是症状脑出血（symptomaticintracerebral hemorrhage，SICH）风险增高等因素大大限制了其应用。本研究对急性缺血性脑卒中溶栓治疗后的影像及临床资料进行回顾性分析，以分析HT分型及预后情况，为指导相关治疗提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院神经内科自2014年6月～2017年6月收治的发病3 h内使用rt-PA(爱通立,Boehringer Ingelheim)静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者206例，其中男146例，女60例，年龄33～84岁,其中发生脑出血转化者31例。

1.2 HT判定及分型 溶栓后24～36 h复查CT，若24 h内病情恶化则及时复查CT，根据头颅CT结果按欧洲急性卒中协作研究(ECASS)分型标准［1］将HT患者分为HI-1型、HI-2型、PH-1型、PH-2型。

1.3 预后评定 根据全国第四届脑血管病学术会议通过的标准［2］评定临床神经功能缺损程度和疗效，治疗14 d后进行评定，分为基本痊愈：功能缺损评分减少9l%～100%，病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少17%左右；恶化：功能缺损评分减少或增多18%以上；死亡。其中基本痊愈、显著进步、进步归类于有效组，无变化、恶化、死亡归类于无效组。

2 结果

2.1 HT分型及表现 根据头颅CT检查结果发现有HT者31例，分别为HI-1型10例、HI-2型10例、PH-1型5例、PH-2型6例。

2.2 不同出血转化分型及预后情况 HI-1型患者10例，预后评定为有效者5例；HI-2型10例，有效者4例；PH-1型5例，有效率40.0%，预后为恶化及死亡者1例，占20.0%，PH-2型6例，有效者1例，预后为恶化及死亡者4例。见表1。

表1 脑出血转化影像学分型与预后的关系（n）

3 讨论

卒中发生后一系列并发症常常使患者病情加重，其中最常见的是梗死后出血转化[3]，尤其是溶栓患者，其中约9%发生致死性脑出血[4]。临床研究[5-6]发现，急性脑梗死后自发出血性转化的发生率为10%～43%，应用组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）或链激酶溶栓后出血性转化率可以提高2～3倍。脑出血转化影像学分型按照欧洲急性卒中协作研究（European Cooperative Acute Stroke Study,ECASSⅡ）［1］将溶栓后脑出血分为HI和PH两类4型：HI-1为围绕梗死灶边缘的小出血点；HI-2为梗死灶内融合的出血点，无占位效应；PH-l为体积不超过梗死灶30%的血肿，可有轻度占位效应；PH-2为致密血肿，体积超过梗死灶的30%，占位效应明显，或在梗死灶以外的任何部位发生出血。相关研究发现，发生HT患者的预后与HT的分型有一定关系。Molina等[7]研究在32例接受静脉rt-PA治疗的近端大脑中动脉闭塞患者中发现，HI组神经功能转归良好的比例显著性高于非HI组，此外研究人员还发现了一个有趣的现象，rt-PA溶栓后闭塞血管早期再通更多见于HT组。因此，HI可被视为急性缺血性卒中患者闭塞血管早期再通的一个标志，预示着更多的缺血半暗带被拯救，从而缩小梗死体积和改善转归。而PH型则与梗死面积较大，血管再通时间延迟等有关，预示预后较差。

Dzialowski等[8]对954例接受静脉rt-PA治疗的急性缺血性卒中患者进行的回顾性分析显示，共有259例（27.1%）患者发生HT，在3个月时的转归方面，HI-1、HI-2、PH-1、PH-2组神经功能转归良好的比例分别为30%、17%、15%和7%，转归分析显示，HI-1对患者转归无显著影响，但HI-2、PH-1、PH-2均为患者神经功能转归不良的危险因素。大面积脑梗死是溶栓后患者转归不良的危险因素，急性缺血性卒中亭扎肝素试验（Tinzaparin in Acute Ischaemic Stroke Trial,TAIST）[9]显示，校正梗死灶体积等混杂因素后，AHTI（HI-1和HI-2）并不影响患者3个月或6个月时的转归。

本研究中显示，急性脑梗死静脉溶栓后36 h内发生HT者达15.1%，HI-1型患者中有1例神经功能恶化或死亡，原因为大面积脑梗死，除去大面积脑梗死因素外，本研究中HI型总体预后较好，但HI-2型患者中临床神经功能缺损程度和疗效为有效者占40%，无变化者占60%，预后不及HI-1组；而PH-1型和PH-2型神经功能无变化或恶化的比例偏高，尤其是PH-2型恶化及死亡比例达4/6（66.7%），预后最差。与刘远洪等[10]在研究非溶栓治疗的急性脑梗死出血转化时发现HI-1型预后最好，PH-2型预后最差结论相似。

综上所述，ECASS脑梗死后HT分型标准对溶栓后HT的预后判断有一定的指导意义。本研究中由于发生HT的病例较少，进一步HT分型后各亚型病例明显偏少，因此上述结论需大样本数据进一步研究证实。