阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者舌象与睡眠节律相关性研究

李红琴 金满意 曹利民 王建龙 王克先 柴晓萍 王竞男

作者单位：1杭州市萧山区中医院(浙江中医药大学附属江南医院)神经内科（杭州 311201）；2杭州市萧山区第一人民医院神经内科（杭州 311201）

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一种发病率较高的睡眠障碍性疾病。主要表现为睡眠中反复发生的气道阻塞，导致有效呼吸障碍，患者在睡眠中出现间断的打鼾、低氧血症、高碳酸血症、睡眠结构紊乱、频繁觉醒、睡眠片段等。既往认为OSAHS是一种局部解剖结构异常的疾病，不被人们重视。近来越来越多研究证实OSAHS是一种具有潜在危险性的慢性睡眠呼吸疾病，可导致严重的心脑血管事件的发生，是脑梗死、冠心病、高血压等多种慢性疾病的独立危险因素，严重影响着患者的身心健康[1-3]。目前对本病西医没有特效的治疗药物，中重度患者主要采用呼吸机治疗，但价格昂贵，携带不方便，医从性差。本研究通过分析OSAHS患者的舌象特点，探讨其中医证候规律，以期为OSAHS的中医药研究提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2015年3月-2016年12月因打鼾行多导睡眠监测（PSG）的患者80例，男性63例，年龄在23-79之间，平均年龄44.88±13.07岁，占86.25%，女性17例，年龄在23-77之间，平均年龄（54.55±16.29）岁，占 13.75%。根据呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）分为对照组（AHI＜5）12例，其中男性9例女性3例，平均年龄（46.75±11.33）；轻度组（5≤AHI＜15）20 例，其中男性 16 例女性 4例，平均年龄（46.35±18.11）；中度组（15≤AHI＜30）31例其中男性25例女性6例，平均年龄（46.06±12.01）；重度组（AH≥30）17例其中男性13例女性4例，平均年龄46.65±13.97；其中确诊为OSAHS的患者（AHI≥5）68例，男性 61例，占 89.71%，女性 7例，占10.29%。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 诊断标准 OSAHS诊断参照《阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》标准[4]。临床有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律，白天过度嗜睡，经夜间睡眠呼吸监测（PSC）提示每夜大于7h的睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或呼吸暂停指数（AHI）≥5/h。病情严重程度分级：轻度：AHI 5～15，血氧饱和度 85%～90%；中度：AHI 15～30，血氧饱和度 80%～85%；重度：AHI＞30，血氧饱和度＜80%。其中以AH1作为主要判定标准，夜间最低血氧饱和度（SaO2）作为参考。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：符合阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断标准者；临床表现具有明显的夜间睡觉打鼾症状，能清楚的表达主观感受，配合信息采集；自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）有严重的鼻中隔扭曲及其他咽喉部结构异常；（2）严重的心脑肺部疾病，不宜进行多导睡眠检查以及其他不适合行多导睡眠监测的疾病；（3）妊娠及哺乳期妇女、精神病患者及长期或正在服用镇静催眠药患者或有药物滥用史患者。

2 研究方法

2.1 一般资料采集 记录采集入选患者的姓名、性别、年龄、身高、体质量、颈围、腹围、打鼾情况及高血压、糖尿病、高脂血症的患病情况。计算体质量指数[5]（BMI），BMI=体质量（kg）/身高（m2）。BMI＜24kg/m2为正常，BMI 24～27.9kg/m2为超重，BMI＞28kg/m2为肥胖。

2.2 多导睡眠监测 采用美国伟康公司Alice5多导睡眠仪对所有入选患者进行整夜（大于7h）连续PSG监测，记录睡眠中的脑电图、眼动电图、心电图、胸腹的呼吸运动、肌电图、口鼻气流、动脉血氧饱和度等生理指标。根据血氧饱和度和AHI分组。

2.3 舌象采集与分析 嘱患者禁食染舌食品，早饭后漱口，用天津市天中依脉科技开发有限公司生产的YM-III型舌象采集仪对患者进行舌象采集，输入舌象图像分析系统进行分析，由课题组具有副主任医师以上职称人员共同判断舌象，记录舌色、舌形、舌质、舌苔。观察舌下络脉主干的形态、色泽、充盈情况及舌下络脉的曲张与否。

舌象判断标准[6]：本项研究参考朱文锋教授主编的普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医诊断学》[7]中舌象特征描述以及上海中医药大学研制的舌象图像分析系统中舌象专家库舌象表现，结合舌象的临床意义和实际观察到的舌象出现的频度而确定。正常舌下脉络：直径＜2.7mm，长度不超过舌下肉阜至舌尖距离的3/5；舌下脉络曲张：直径和/或长度超过正常。

舌下络脉分级标准[7]：0级正常，其舌下脉主干无充盈或稍充盈，但不弯曲，色泽淡紫，长度不超过舌下肉阜至舌尖连线中点；1级舌下脉主干充盈、延长，超过肉阜至舌尖连线中点，但不弯曲，色泽淡紫-青紫；2级舌下脉主干明显充盈、延长、迂曲，并见四周树杈样分支，色泽深紫；3级舌下脉主干除明显充盈、延长、迂曲、周围分支外，分支上并见点状扩张血管球，严重时呈葡萄串珠状，色泽深紫。

2.4 统计学方法 所有数据均运用SPSS19.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，采用方差分析；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验分析。

3 结果

3.1 OSAHS患者舌象分布特点 对研究的各组舌质进行统计分析显示，对照组舌质以淡红舌为主，占58.33%；OSAHS患者以淡白舌、红舌为主，分别占39.71%、30.88%，轻中度组表现明显。OSAHS患者舌质分布由多到少依次是淡白舌、红舌、淡红舌、斑点舌。斑点舌主要见于重度OSAHS患者。见表1。

对研究的各组患者的舌苔分布特点进行对比分析显示，对照组以薄白苔为主占75%；OSAHS患者以腻苔为主导，占54.41%，舌苔分布由多到少依次为白厚腻苔、薄白苔、黄腻苔、薄黄苔。主要表现在轻中度组，为白厚腻苔和黄腻苔，轻度组占35%和25%，中度组占32.26%和29.03%。见表2。

表1 各组OSAHS患者舌质分析对比系[例（%）]

表2 各组OSAHS患者的舌苔对比分析[例（%）]

3.2 不同病情程度的OSAHS患者舌下络脉分布特点分析 OSAHS患者舌下络脉分级分布主要以1级为主（占45.59%），3级少见（占4.41%）。轻度组以0～1级为主，占80%；中度组以1～2级为主，约占83.87%；3级舌下络脉主要见于重度OSAHS患者中。各组舌下络脉的分布经秩和检验显示P＜0.01，差异有统计学意义。见表3。

表3 各组OSAHS患者舌下络脉与病情程度比较[例（%）]

3.3 OSAHS患者舌像与BMI分布情况 OSAHS患者体质量多偏重，超重和肥胖患者占绝大部分（约89.71%），肥胖患者以白厚腻苔和黄腻苔多见。各组体质量指数分布比较，P＞0.05，差异无统计学意义。见表4。

3.4 各组OSAHS患者病情程度与睡眠节律比较对各组的4期睡眠分别进行方差分析显示，重度组在Ⅱ期睡眠时间较正常组明显延长，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；重度组在快动眼睡眠（REM）期睡眠时间明显缩短，与轻度组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对各组睡眠节律的分析研究显示，不同病情程度的患者睡眠节律分布差异不大，部分存在差异，主要表现在重度组的Ⅱ期睡眠时间的延长和REM期睡眠时间的缩短。见表5。

表4 OSAHS患者舌像与BMI指数的相关性分析[例（%）]

表5 各组OSAHS患者病情程度与睡眠节律比较（min，±s）

表5 各组OSAHS患者病情程度与睡眠节律比较（min，±s）

注：与重度组比较，△P＜0.05；OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；SWS：慢波睡眠；REM：快动眼睡眠

组别对照组轻度组中度组重度组F值例数12 20 31 17 1期87.25±26.72 69.13±29.15 73.18±27.12 76.26±35.42 1.004Ⅱ期207.13±48.89△238.83±70.01 236.56±53.81 252.03±55.47 1.442 SWS期49.50±34.14 68.93±30.31 55.21±35.48 60.47±48.23 0.851 REM期47.00±18.19 54.95±29.10△41.90±24.55 29.59±23.33 3.341

4 讨 论

OSAHS是多种原因导致的一种以睡眠中出现呼吸中断为表现，以间歇性的低氧血症、睡眠结构紊乱为特征，并可引起多系统并发症的疾病。目前对于OSAHS患者的诊断及严重程度的判断主要依靠多导睡眠监测，很多患者因为检查时身体连接的导线较多以及环境改变影响睡眠质量，监测结果不能反映患者平时的睡眠状况。睡眠监测的报告阅读主观性较大，耗时较长，不同的报告者存在一定差异。为此我们通过对就诊的打鼾患者，综合形体、临床症状、舌象及舌下络脉等进行粗筛，以其对疑似严重的患者予以优先检查多导睡眠监测，早期发现，提早干预，减少死亡率。

该病在中医属“鼾症”范畴，早在《诸病源候论·酣眠候》中就有记载。我国多家医院的流行学调查显示OSAHS我国的患病率为3.5%～4.8%，且随着年龄的增长发病率增加[8]。OSAHS病位在咽喉部，病理因素以痰湿为主，肺脾肾三脏功能失常，三焦通调水道功能失司，水湿内停，痰浊内生，阻滞气道，气机不畅发为该病，病程迁延，久病入络，气血运行不畅，瘀血内停，痰湿瘀血互结，使病情进一步加重，故重度OSAHS患者可出现瘀血证。王蕾等[9]对OSAHS患者的中医证候特点研究亦显示重症患者痰、湿、瘀三者兼证明显增多。我们对OSAHS患者的舌象及舌下络脉的观察研究发现斑点舌主要集中在重度组。3级舌下络脉亦主要见于重度OSAHS患者中。故我们推测斑点舌和舌下络脉的迂曲程度可能为判断OSAHS严重程度的一个参考指标。

本研究显示，OSAHS患者体质量多偏重，超重和肥胖患者占绝大部分。中医古籍《格致余论》有“肥人多痰”“肥人湿多”的论述，提示痰湿为该病的主要病因，肺、脾、肾三脏功能失调，导致运化失司，水湿内停，聚集生痰，瘀而化热，湿热邪毒壅结，痰、湿、气、瘀交阻而作鼾。平素饮食不节，过食肥甘厚味，脾胃受损，运化失司，水湿停滞，聚湿生痰，痰浊内聚，形成痰湿阻滞之证，表现为形体肥胖，乏力倦怠，打鼾，胸闷头晕，舌淡苔白腻。痰湿瘀滞，久而化热，痰热交阻，肺气不利，亦可导致本病的发生，表现为口渴，大便干结，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。邓屹琪等[10]对289例OSAHS患者症状和舌脉等分布特点进行系统聚类分析，归纳总结出睡眠呼吸暂停综合征患者有5种常见证型，即痰湿证、痰热壅肺证、脾气虚证、肺肾气虚证、瘀血证。我们的研究发现，OSAHS患者体质量多偏重，超重和肥胖患者占绝大部分（89.71%），肥胖患者以白厚腻苔和黄腻苔多见。

对OSAHS患者睡眠结构的分析我们还发现，重症OSAHS患者存在Ⅱ期睡眠时间的延长和REM期睡眠时间的明显缩短（P＜0.05）。本研究样本量相对不足，研究对象局限，睡眠结构的改变能否成为OSAHS病情严重程度的判断标准，能否判定该病治疗效果，尚有待进一步的研究证实。