机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术后膀胱造瘘管替代传统导尿管的临床观察

孙逸凡，汪 维，邱雪峰，赵晓智，徐林锋，李笑弓，郭宏骞

(南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科研究所，江苏南京 210008)

2017年年初有学者预计2018年在美国将有161 360例新发的前列腺癌病例，并将有26 730例病例因前列腺癌死亡[1]，前列腺癌已经成为男性人群中发病率最高的恶性肿瘤。而随着达芬奇机器人手术的推广，机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术(robot-assisted laparoscopic prostatectomy，RALP)已经逐渐取代了传统的开放根治性前列腺切除术(open radical prostatectomy，ORP)[2]。与ORP相比，RALP可以缩短患者的住院时间、减少手术的并发症以及尿道狭窄的发生[3],降低了90 d再入院的风险[4]，并且在保留性功能方面也有优势[5]。

RALP术后的传统观念是经尿道留置尿管，一是为了引流尿液，二是防止膀胱尿路吻合口处狭窄。但是长期留置尿管也会给患者带来不便和痛苦[6]。有些中心逐渐开始尝试行耻骨上膀胱造瘘来替代留置尿管，并取得了良好的结果[7-8]。近些年来，我中心也开始在RALP术中行耻骨上膀胱造瘘术。而本文的目的是评估RALP术后留置传统尿管和放置耻骨上膀胱造瘘管两种尿液引流的方式给患者带来的短期影响。

1 对象与方法

1.1研究对象对从2017年4月起我中心所有行RALP的患者进行回顾分析并分组:一组使用经尿道留置F18 Foley ’s双腔导尿管(urethral catheter，UC)的导尿方式，为UC组(n=31，年龄范围 51～84岁);另一组则使用耻骨上膀胱造瘘管(suprapubic catheter，SPC)引流的导尿方式，为SPC组(n=46，年龄范围 54～84岁)。所有的RALP均由同一位经验丰富的主刀医生完成。

1.2导尿方法

1.2.1Foley’s双腔导尿管的放置 在单层的膀胱尿道吻合完成后，助手医生导入新的F18 Foley’s双腔导尿管，并于气囊注入15 mL生理盐水。随后，经新导尿管向膀胱内注入约300 mL生理盐水，观察膀胱尿道吻合口是否存在尿漏。

1.2.2耻骨上膀胱造瘘管的放置 先前步骤同上，F18 Foley’s双腔导尿管置入后，于气囊注入15 mL生理盐水，经导尿管向膀胱内注入300 mL生理盐水，观察膀胱尿道吻合口是否有尿漏并使膀胱充分膨胀，以便找到合适的体表穿刺造瘘点。

通常，膀胱造瘘的穿刺位置我们选择在正中线上耻骨联合以上的一至二横指处。助手医生可以借助按压该位点和机器人腹腔镜下直视膀胱相结合，从而调整并确保穿刺位置准确。合理定位后，在穿刺位置横向切开1 cm长度的上皮，试用空针穿刺回抽至见膀胱内液体。后采用COOK F20穿刺针带鞘于穿刺位置刺入膀胱，可见膀胱内液体涌出，顺鞘内置入F16 Foley ’s双腔导尿管，于气囊注入15 mL生理盐水，轻拉造瘘管并以3-0尼龙线固定。目前我中心会在患者术后第1天观察尿液颜色，在确认无明显肉眼血尿后拔除经尿道导尿管。而如果肉眼血尿明显，则可通过经尿道导尿管和耻骨上膀胱造瘘管行膀胱冲洗以缓解血尿症状。

1.3调查随访在术后第3天和第6天由专门的医生去患者床边发放调查问卷，如果是已经出院的患者，我们采取的是电话调查的方式。这份问卷的主要内容包括：视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)、个人卫生的不适程度、衣物更换的不适程度、生殖器卫生的不适程度、导管相关的疼痛程度、睡眠的不适程度。将疼痛或不适程度用0～10共11个数字表示，0表示程度最轻，10代表程度最重，患者根据自身的主观感受在这11个数字中挑选一个数字代表程度。并对所有患者行术后的电话或门诊随访，内容包括：导管相关并发症、血清PSA、尿控情况、国际勃起功能(International Index of Erectile Function-5，IIEF-5)评分等。

1.4统计学方法使用SPSS 18.0软件进行数据统计处理，计量资料如年龄、前列腺体积、等以均数±标准差表示，组间的比较采用t检验。而非正态分布的计量资料如PSA值以中位数(最小值～最大值)表示，前列腺癌特异性抗原(prostate cancer specific antigen，PSA)值则经对数转换后采用t检验比较。分类无序资料则以构成比(%)来表示，组间比较使用Fisher’s精确检验或者χ2检验。而有序资料数据如调查问卷评分以均数±标准差来描述，住院天数和膀胱引流时间以中位数(最小值～最大值)来描述，都采用Mann-WhitneyU秩和检验来比较两组间的数据。P<0.05为对比组之间的差异具有显著性意义。

2 结 果

2.1两组患者基本临床资料比较两组患者的年龄、PSA、前列腺体积、Gleason评分、临床分期、风险分级的差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

2.2两组患者问卷评分比较VAS评分和导管相关疼痛评分两组均无显著差异(P均>0.05)，而在个人卫生、衣物更换、生殖器卫生、睡眠舒适这4个方面两组间差异显著。在术后第3天和第6天，UC组个人卫生(第3天P=0.002，第6天P=0.002)和生殖器卫生(第3天P<0.001，第6天P<0.001)引起的不适程度显著高于SPC组；在患者的睡眠不适方面，术后第3天无显著差异(P=0.085)，术后第6天UC组的不适感显著高于SPC组(P=0.005)；而在衣物更换方面，术后第3天SPC组的不适程度显著低于UC组(P=0.028)，且在术后第6天差异同样显著(P=0.003,表2)。

表1 两组患者临床基本参数[例(%)]

MR:磁共振。

表2 两组患者问卷结果

2.3两组患者术后情况及其并发症比较SPC组的留置膀胱引流时间显著少于UC组(P=0.013)。UC组和SPC组均有2例患者出现肉眼血尿，其中SPC组中的1例(2.2%)患者因严重肉眼血尿导致血凝块间断阻塞造瘘管而于1月内再入院。而在感染方面，SPC组的尿路感染发生率显著低于UC组(P=0.019)；UC组在带管期间共出现9例(29.0%)尿路感染，伴有发热、寒战、腰痛等症状，且尿培养呈阳性，其中2例(6.5%)因感染持续高热而1月内再入院。在尿漏方面，UC组和SPC组各有5例(16.1%)、4例(8.7%)患者发生尿漏，并延长了带管时间。另共有9例患者出现膀胱痉挛需口服抗胆碱能药物，其中UC组有4例(12.9%)，SPC组有1例(2.2%)。此外，在引流效果方面，SPC组除2例(4.3%)患者发生造瘘管移位及1例(2.2%)血凝块阻塞造瘘管外，其余两组患者均未出现尿潴留，而上述造瘘管移位的患者经调整造瘘管位置后，血凝块阻塞造瘘管的患者经膀胱冲洗后也恢复正常引流。见表3。

2.4随访情况全部77例患者获得随访，随访时间为1～6月，中位随访时间为3个月。随访期间两组各有1例患者出现生化复发，无远处转移。分别有14例(UC 45.2%)、17例(SPC 37.0%)行辅助内分泌治疗。拔除造瘘管或导尿管后以及术后随访中，患者均未出现排尿困难的症状(I-PSS评分第6问评分为0)，无1例因尿道狭窄而需要行膀胱镜检查或尿道扩张等干预。所有术后患者的IIEF-5评分均小于7分，为重度勃起功能障碍。在尿控方面，UC组术后1个月尿控率(0～1尿垫/d)达到87.1%(27/31)，SPC组则为89.1%(41/46)，UC组术后3个月尿控率为93.5%(29/31)，SPC组则为94.9%(37/39)。

表3 两组患者术后及随访结果[例(%)]

3 讨 论

虽然一直以来经尿道留置导尿管是RALP术后的关键步骤，尿管可以引流尿液，且可以支撑开吻合口，防止发生吻合口处的狭窄。但是长期留置尿管也带来了许多弊端，例如引起尿路感染、膀胱痉挛、膀胱颈挛缩、阴茎疼痛、血尿等[9]。甚至，部分研究猜测长期留置尿管引起吻合口处的炎性反应，可能会导致膀胱颈和尿路的狭窄[10]。

近些年来，有的医疗中心已经开始尝试RALP术后留置耻骨上膀胱造瘘管来取代经尿道留置导尿管。最早TEWARI等[11]在10例行RALP术的患者身上留置了特殊的双气囊膀胱造瘘管，并使用了尿道扩张器以防止吻合口处狭窄，经过统计认为留置膀胱造瘘管避免了患者的阴茎体的摩擦痛和阴茎头的刺激痛，而且有助于患者早期恢复尿控。后来，KRANE等[7]评估了202例行RALP术并留置普通膀胱造瘘管的患者，且未使用尿道扩张器，发现在术后第2、6天，患者的疼痛不适感均弱于对照组(P<0.001)，另外在半年至1年的随访中没有患者发生尿道狭窄，但是有10例患者因造瘘管移位或尿潴留而重新经尿道放置导尿管。在尿控方面，造瘘管并不优于导尿管。2008～2009年，SAMMON等[8]对339例RALP术后留置膀胱造瘘的患者做了最短1年的长期随访。共293例患者恢复了完全的尿控，其中有86例从未使用过尿垫。仅有15例患者在随访期间出现过相关并发症，且13例为Clavien Ⅰ/Ⅱ级，1例患者出现膀胱颈挛缩。在ORIKASA等[12]的研究中发现在带管期间，SPC组患者主诉有泌尿系统症状的比例要显著低于UC组患者(85%vs. 91%，P<0.001)。在拔管后，SPC组患者主诉排尿疼痛的比例同样低于UC组(69%vs. 65 %，P<0.01)。2012～2014年，MORGAN等[13]对159例患者进行了RALP术后膀胱造瘘管和留置尿管的比较，其中在阴茎疼痛评分方面，膀胱造瘘组要显著低于留置尿管组(56.9%vs.79.8%，P=0.003)。HARKE等[14]则认为膀胱造瘘管在不影响患者术后尿控功能、生活质量、并发症发生率等的情况下减轻了患者的疼痛。

然而，PRASAD等[15]在近期做了一项前瞻性随机试验来观察RALP术后与单独留置尿管相比，膀胱造瘘管是否可以改善患者术后疼痛的表现。29例患者入SPC组，29例入UC组，在经过一系列评分调查后，他们认为两组患者的术后疼痛评分并无显著差异。并且在对患者满意度的一系列问题进行归纳统计后发现两组也没有明显的差异。其中有1例SPC组患者因造瘘管引流不畅，改经尿道留置导尿管，而另有1例SPC组患者出现了膀胱造瘘管漏尿，他们认为膀胱造瘘管并不优于留置尿管。

我中心的这项研究主要是评估膀胱造瘘管对术后患者短期内的影响。该评估主要依据患者的主观感受，选取了术后第3天和第6天两个时间节点作为评估的时间。与上文几项研究相比，我中心研究中SPC组的患者并没有明显的疼痛减轻，这可能是由于膀胱造瘘本身是一项有创操作，会造成患者的局部疼痛，且造瘘管充盈的气囊也会导致膀胱痉挛而疼痛。但由于造瘘管未经过尿道和生殖器，降低了发生术后尿路和生殖器感染的风险，所以相较而言，患者对自身的卫生和生殖器卫生状况感到更加满意。同时，我们选择了更换衣物和个人睡眠作为患者日常基本活动的评估项目，结果显示随着术后时间的推移，膀胱造瘘管能够逐渐显现出优势，造瘘管和引流袋的固定放置相对简易方便，并且不易被误拉牵扯而造成不适。

在随访中，我们发现长期经尿道导尿的患者更易出现发热、寒战、腰痛等尿路感染的症状，尿路感染的发生率更高。而且长期经尿道导尿会引起尿道和膀胱颈的水肿以及膀胱三角区的刺激从而发生膀胱痉挛。而对于造瘘管，KRANE等[7]建议行膀胱造瘘时穿刺鞘垂直进入膀胱前壁，并靠近膀胱顶，这样可远离膀胱三角区，避免三角区的刺激和膀胱痉挛。另外，在分析了2例造瘘管移位的患者后，我中心认为膀胱造瘘管在缝合固定时，注入气囊后应牵拉造瘘管再行固定，这可避免造瘘管在膀胱内因移位、打折、附壁而引流不畅。其他方面，结果发现留置耻骨上膀胱造瘘管并不会增加尿道狭窄的发生率，对患者术后恢复自主排尿没有影响。

KOCH等[10]指出虽然传统观念认为导尿管可以防止尿漏和膀胱颈挛缩，但是长期尿道内导管异物的存在同样也会引起膀胱颈和尿道的炎性反应从而导致狭窄。而我中心的研究发现术后留置膀胱造瘘管患者的平均带管时间更短，更符合早期拔管的理念。一般来说，UC组的患者会在术后10 d来院拔除导尿管，或者在术后1周经膀胱X线造影或经直肠超声膀胱造影评估无尿漏风险后拔除导尿管。而SPC组患者大多在术后第3天行经直肠B超或X线膀胱造影检查，在确认没有尿漏的情况下，可以自主进行排尿试验。具体方式为夹闭膀胱造瘘管，嘱患者尝试自行排尿，在排完后打开膀胱造瘘管，记录此时造瘘管的引流量，该引流量约等于残余尿量，<30 mL则建议拔除膀胱造瘘管。这可缩短患者的带管时间，减少了带管不适，降低发生尿路感染和狭窄的几率。而且早期训练排尿，有助于患者更好地恢复术后的排尿功能。

本研究还有多处不足。首先，这是一篇回顾性研究，样本的数量有限，并且单中心的研究可能会导致分析过程中存在偏倚；第二，由于该项研究的开始时间并不久远，所以缺少了关于两组数据长期随访的结果；第三，此次统计的数据资料有限，今后可增加相关的评估项目，进行进一步的深入统计，从更多的方面进行比较。

综上所述，本研究结果证明RALP术后留置耻骨上膀胱造瘘管，可使患者的舒适度和满意度优于经尿道留置尿管，并且不会增加发生尿道狭窄等并发症的风险，我们中心认为耻骨上膀胱造瘘管可以更多地在适合做膀胱造瘘的RALP术后患者上应用。