七氟醚及丙泊酚对老年结肠癌患者术后血栓风险的影响

冯冉冉 夏菊荣

七氟醚与丙泊酚是常用麻醉药，其中七氟醚为吸入麻醉药，丙泊酚为静脉麻醉药。前者具有麻醉苏醒快、循环抑制轻等特点，后者主要特点为起效快、麻醉强、不良反应少［1］。研究［2］表明两种麻醉药的给药方式、特性不同，对患者血流动力学、凝血功能的影响可能存在差异，而凝血功能、血流动力学改变与术后深静脉血栓形成密切相关。本文旨在分析七氟醚与丙泊酚对老年结直肠癌患者血栓风险的影响，为手术麻醉药物的选择提供依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年8月至2017年8月本院老年结肠癌患者150例，根据随机数字表法分为七氟醚组与丙泊酚组，各75例。七氟醚组男41例，女34例；年龄65～83岁，平均（75.93±6.72）岁。组织学分级：低分化13例、中分化46例、高分化16例；体重45～74kg，平均（60.28±8.52）kg；身高 154～186cm，平均（164.92±8.45）cm。丙泊酚组男43例，女32例；年龄65～85岁，平均（76.92±7.56）岁。组织学分级：低分化14例、中分化44例、高分化17例；体重43～71kg，平均（59.57±7.96）kg。身高 152～185cm，平均（163.78±7.46）cm。本项目经本院伦理委员会通过，两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄≥65岁。（2）符合《NCCN结直肠癌临床实践指南》［3］中关于结肠癌的诊断标准，经病理活检证实。（3）无麻醉禁忌，无结肠癌根治术禁忌。（4）体质指数18～30kg/m2。（5）心功能良好。（6）无凝血功能障碍。（7）意识清醒。（8）知情同意。排除标准：（1）肝、肾、心、脑、肺等重要脏器不全。（2）合并血液系统性疾病。（3）预计插管困难。（4）入手术室前血压、心率、体温等生命体征不稳定。（5）术前已存在血栓形成危险因素，例如冠心病、高血压、糖尿病等。（6）围术期有抗凝药物应用史。（7）妊娠、哺乳期妇女。

1.3 方法 两组患者入手术室后均开放静脉通路，连接监护仪。麻醉诱导方法：取3～5μg/kg芬太尼、0.3mg/kg依托咪酯、0.2mg/mg顺式阿曲库铵静脉注射。在气管插管后，患者维持正压通气，呼吸频率、氧流量、潮气量分别为12次/min、2L/min、8ml/kg。麻醉维持：七氟醚组持续吸入浓度2.0%的七氟醚，丙泊酚组取4～12mg/（kg·h）丙泊酚静脉泵入。两组均给予10μg/（kg·h）瑞芬太尼泵注，术中根据情况追加顺式阿曲库铵，且对七氟醚、丙泊酚给药速度进行调整。1.4 观察指标 （1）凝血功能：分别在入手术室时（T0）、诱导后2min（T1）、插管后1min（T2）术毕即刻（T3）采集2ml桡动脉血，离心15min，2500r/min，分离血清，存放于-80℃冰箱内待测。采用全自动凝血分析仪（ACL Advance 230vac 美国）测定凝血功能，包括D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（FIB）、内皮素-1（ET-1）、血浆血栓素B2（TXB2）。（2）血流动力学：分别在T0、T1、T2、T3时采用无创血流动力学监测仪（Innocor 丹麦）测定平均动脉压（MAP）、体循环血管阻力（SVR）、心输出量（CO）、左室做功（LCW）。（3）血栓形成：符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》［4］的诊断标准，结合B超证实。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计数资料用（%）表示，采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，组内多时点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者凝血功能指标比较 见表1。

表1 两组患者凝血功能指标比较（±s）

表1 两组患者凝血功能指标比较（±s）

注：与组内T0比较，*P＜0.05；与T1比较，#P＜0.05；与T2比较，△P＜0.05；与七氟醚组比较，▲P＜0.05

组别 时点 D-D（ng/ml） ET-1（pg/ml） TXB2（pg/ml） FIB（mg/dl）七氟醚组（n=75）T0 462.29±81.47 62.18±7.76 87.52±13.16 321.91±59.76 T1 576.50±76.67* 76.73±9.57* 106.81±11.39* 338.94±57.67 T2 687.59±106.46*# 92.02±13.64*# 127.53±10.57*# 356.39±43.34*#T3 872.18±115.34*#△ 103.31±12.58*#△ 136.51±9.84*#△ 411.52±45.68*#△F 246.049 194.592 281.786 41.706 P值 0.000 0.000 0.000 0.000丙泊酚组（n=75）T0 465.39±84.46 62.47±7.45 86.18±12.72 326.42±61.64 T1 593.23±80.36* 79.19±8.67* 112.19±10.65* 340.59±60.78 T2 713.14±132.47*# 95.54±11.65*# 130.87±11.41*# 399.41±45.32*#▲T3 954.68±126.47*#△▲ 114.39±9.82*#△▲ 146.93±8.89*#△▲ 445.47±48.12*#△▲F 276.070 408.636 422.033 76.460 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组血流动力学指标比较 见表2。

表2 两组血流动力学指标比较（±s）

表2 两组血流动力学指标比较（±s）

注：与组内T0比较，*P＜0.05；与T1比较，#P＜0.05；与T2比较，△P＜0.05；与七氟醚组比较，▲P＜0.05

组别 时点 MAP（mmHg） SVR（dyne·see·cm-5） CO（L/min） LCW（kg·m）七氟醚组（n=75）T0 98.81±6.92 1487.63±249.67 4.51±0.83 5.67±1.32*T1 87.29±8.76* 1401.29±225.74* 4.40±0.71 4.90±1.13*T2 79.91±8.64*# 1307.91±263.54*# 4.19±0.73* 4.22±1.46*#T3 75.21±6.47*#△ 1275.16±227.82*# 4.17±0.21*# 3.91±0.59*#F 131.603 11.783 4.626 33.332 P值 0.000 0.000 0.004 0.000丙泊酚组（n=75）T0 97.53±6.87 1493.45±254.38 4.48±0.86 5.69±1.32 T1 83.17±9.54* 1389.57±231.64* 4.36±0.74 4.82±1.54*T2 75.91±7.56*# 1295.26±271.43*# 4.15±0.79* 3.91±1.47*#T3 71.29±7.13*#△▲ 1254.39±231.25*# 4.06±0.25*#▲ 3.76±0.65*#F 160.171 13.854 5.597 35.926 P值 0.000 0.000 0.001 0.000

2.3 两组术后深静脉血栓发生率比较 七氟醚组术后发生深静脉血栓2例（2.67%），丙泊酚组术后发生深静脉血栓9例（12.00%）。两组比较差异有统计学意义（χ2=4.807，P=0.028）。两组深静脉血栓患者经溶栓治疗后，症状均消失。

3 讨论

结肠癌根治术是治疗结肠癌的常用手段，能将病灶切除，防止或延缓病情进展，但术后血栓发生是临床关注的重点问题。研究［5］表明手术创伤会导致患者出现应激反应，血液处于高凝状态，具体表现为凝血功能、血流动力学改变，这与深静脉血栓发生存在关联。程俭［6］等认为术前应用的麻醉药物不同，对患者凝血功能及血流动力学的影响也存在差异。

D-D、ET-1、TXB2、FIB是反映血栓前状态的重要指标，通过了解患者凝血功能状态变化，能为深静脉血栓风险的评估提供依据。其中D-D是判断纤溶酶、凝血酶活性的标志物；ET-1是判断内皮细胞损伤的标志物，一旦血管内皮细胞被损害，则会导致血浆ET-1增高［7］；TXB2不仅对血小板聚集有促进作用，并且能促进血管收缩［8］；FIB与血栓形成密切相关，现已有研究［9］证实血浆FIB水平越高，则血栓形成风险越大。本资料显示，两组T1时段后血清D-D、ET-1、TXB2、FIB水平开始增高，在T2、T3时也呈增高趋势，表明两组患者术后血液均呈高凝状态，这是引起深静脉血栓的危险因素。丙泊酚组T3时的血清D-D、ET-1、TXB2、FIB水平高于七氟醚组，提示七氟醚的应用能使凝血功能相关指标的释放减少，对应激反应抑制效果更好。研究［10］表明七氟醚对手术患者凝血功能影响轻微的机制可能在于其能抑制炎症细胞释放，尤其对白细胞过度激活具有抑制作用，能保护血管内皮细胞，将凝血启动机制阻断，从而减轻对凝血功能的影响。另有研究［11］发现七氟醚对多种凝血因子有抑制作用，可减少凝血因子消耗。张利佳［12］等也证实七氟醚对手术患者循环功能、凝血功能影响较小，与本资料结论相似。

本资料显示，两组T1、T2、T3时的MAP、SVR、CO、LCW呈降低趋势，提示结直肠癌根治术对患者血流动力学有不良影响。丙泊酚组T3时的MAP、CO低于七氟醚组，表明七氟醚对术中血流动力学影响更轻微。周本健［13］等认为七氟醚通过吸入给药，易于操作，且对心血管系统、呼吸抑制影响轻微，安全性高。研究［14］表明七氟醚对心肌收缩性有抑制作用，但与其他麻醉药比较，该药对血流动力学影响更小，能提高麻醉诱导的稳定性，与本资料结果基本符合。本资料结果显示，七氟醚组深静脉血栓发生率低于丙泊酚组，表明七氟醚通过减轻手术对机体凝血功能、血流动力学的影响，能有效控制深静脉血栓发生风险。

综上所述，与丙泊酚相比，七氟醚能进一步延缓高凝状态形成，且能减轻术中血流动力学的改变程度，降低深静脉血栓发生率，值得推广应用。