全腔镜食管癌根治术中单腔气管插管联合CO2人工气胸的可行性

李伟靖 仝彤 王勇 郝晓光 邢玉英 徐红萌

河北医科大学附属第四医院1麻醉科，2放射科（石家庄 050035）

全腔镜食管癌根治术全称是胸腔镜游离食管、腹腔镜游离胃、胃食管颈部吻合术，近年来在临床开始普及。与传统开胸手术相比具有创伤小、术后肺部并发症少、ICU滞留时间及住院时间缩短等优势［1-2]。但是此类手术对麻醉管理提出了新的要求，比如上纵隔暴露视野要求良好、隆突淋巴结清扫时气管导管不能影响操作等。胸腔镜游离食管需要单肺通气，目前单肺通气的方法多为双腔气管插管或使用支气管封堵器，但这两种方法均有其弊端，临床一直在寻找更科学的麻醉管理技术来满足其要求。已有报道单腔气管插管联合缓慢胸腔注入CO2可以使肺萎陷，这种方法操作简单、医疗费用低。另外单腔导管对困难气道患者具有独特优势。普通PVC导管变形性差，在术中变换体位时易打折影响气道通畅性，内衬钢丝的加强型硅胶导管可以随意形变，能够很好地解决这个问题，但是该麻醉管理技术可行性尚待研究。本试验选择加强型单腔气管插管联合CO2人工气胸应用于全腔镜食管癌根治术，对其可行性进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料经院伦理委员会批准，所有患者入组前均签署知情同意书。选择择期行全腔镜食管癌根治术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄40～70岁。纳入标准：术前无长期服用镇静催眠或抗精神病药物史者、重要脏器无器质性病变、无术前声音嘶哑。如术后出现食管气管瘘、胸导管损伤乳糜胸等严重术后并发症患者则剔除。术前严格戒烟两周。

1.2 试验方法所有患者随机分为两组（n=30）：双腔管组（D组），单腔管组（S组）。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者入室后监测无创血压（Bp）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SPO2）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2），建立外周静脉液路。两组患者麻醉诱导均采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg与罗库溴铵0.6 mg/kg快诱导，其后分别插入双腔气管导管或加强型单腔气管导管，该操作均由同一名工作经验＞5年的主治医师完成，并记录插管时间及成功例数。插管成功后进行锁骨下静脉穿刺及挠动脉穿刺，给予升温毯保温处理，并维持腋温于37℃左右。麻醉维持采用七氟烷吸入与静脉输注瑞芬太尼2～6 ng/（kg·min），监测BIS维持麻醉深度40～60，间断静脉注射苯磺酸顺阿曲库铵维持肌松。分别于CO2人工气胸前，人工气胸后30 min、1 h、1.5 h及胸腔手术结束恢复双肺通气后30 min、1 h进行血气分析，同时记录各时点平均动脉压（MAP）、心率（HR），术中唯捷流监测心排指数（CI）。

CO2人工气胸：缓慢向胸腔注入CO2，维持压力8 mmHg，使手术侧肺萎陷，同时将通气模式调整为拟单肺模式：潮气量5～7 mL/kg，频率16次/min，呼气末正压（PEEP）5 mmHg。两组患者单肺通气期间间断给予肺复张。术侧肺萎陷后记录Ppeak。手术由同一组胸科医生完成。

1.3 监测指标两组插管时间及插管成功率、单肺通气Ppeak、不同时点血气分析、MAP、CI、HR，术者满意度评分（评分采用10分制，根据术野暴露情况、清扫淋巴结、游离食管等胸腔操作时的满意情况给予相应评分），术后声音嘶哑与呛咳发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0统计软件进行数据处理。患者一般资料包括身高、体质量、年龄、手术时间采用Mann-Whitney检验（中位数，四分位数），插管时间、单肺通气时的Ppeak、术者满意度评分采用非配对t检验，插管成功率、术后声嘶及呛咳发生率采用卡方检验，计量资料采用x±s表示，两组不同时间点间比较采用重复测量数据的方差分析，每个不同时间点的组间比较采用多元方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料的比较两组患者身高、体质量、年龄、手术时间比较，差异无统计学意义，见表1。

2.2 插管相关主要指标的比较S组平均插管时间短于D组而插管成功率高于D组，单肺通气Ppeak低于D组，术后声嘶、呛咳发生率低于D组，术者满意度评分高于D组（P＜0.05），见表2。

2.3 T 0-T 5时点循环和呼吸系统参数比较两组患者在胸腔注气前后HR、MAP、CI差异无统计学意义，S组和D组pH值在T1，T2，T3时点与T0比较降低，但T5时点恢复至正常水平，S组和D组PETCO2值在 T1，T2，T3时点较T0时点升高，但两组之间在各时点比较差异无统计学意义，见表3。

表1 患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of genneral dates（n=30）

表2 插管相关主要指标的比较Tab.2 Comparison of main indicators of intubation

3 讨论

近年来微创手术发展迅猛，全腔镜食管癌根治术是其中一种新式食管癌切除手术，该手术不同于开胸手术，对麻醉管理提出了新的要求：在胸腔镜下游离食管过程中不仅需要单肺通气，而且需要在上纵隔清扫淋巴结时给外科手术创造一个更好的视野和操作空间。目前麻醉单肺通气方法有双腔气管插管和封堵型气管插管，但是这两种方法均存在一定局限性。双腔气管插管价格贵，技术难度大，常需要纤维支气管镜定位，声音嘶哑，低氧血症，声带损伤，再膨胀或氧化应激等并发症较多［3-5]，严重甚至导致气管破裂［6]。食管癌根治术三野淋巴结清扫要求高，尤其是左右喉返神经淋巴结清扫，这一操作要求术野暴露较好，尽量保护喉返神经，否则患者术后会喉部不适或声嘶及呛咳，但是上纵隔空间狭小，双腔气管插管较粗较硬，增加了手术难度。支气管封堵器应用于体型瘦小、困难气道患者具有一定优势，KNOLL等［4]发现与双腔气管插管比较能减少术后声音嘶哑、咽痛及声带损伤，但是肺萎陷评分却不及双腔气管导管［7]，不利于手术操作，使用受限。

表3 T0-T5时点循环和呼吸系统参数比较Tab.3 Comparison of cycle and respiratory parameters at T0-T5±s

表3 T0-T5时点循环和呼吸系统参数比较Tab.3 Comparison of cycle and respiratory parameters at T0-T5±s

注：与T0时点比较，a P ＜ 0.05；与T0时点比较，b P ＜ 0.05

参数HR（次/分）MAP（mmHg）CI PH PETCO2（mmHg）组别S组D组S组D组S组D组S组D组S组D组T0 72.13±13.00 70.15±18.11 99.63±15.97 99.33±12.26 3.18±0.37 2.92±0.50 7.39±0.03 7.41±0.04 40.88±4.45 39.89±3.10 T1 75.23±7.12 73.34±15.11 79.75±10.90 86.67±7.66 2.53±0.51 2.52±0.54 7.29±0.05a 7.29±0.05b 50.38±3.96a 50.44±4.39b T2 75.44±8.21 73.56±11.76 80.00±10.92 81.78±7.40 2.69±0.64 2.54±0.76 7.29±0.05a 7.27±0.02b 53.13±5.51a 52.78±2.39b T3 74.62±8.03 73.62±14.66 77.88±11.66 85.67±6.48 2.79±0.71 2.64±0.70 7.28±0.04a 7.27±0.02b 54.75±3.85a 52.78±1.17b T4 68.22±7.36 67.41±12.01 87.13±12.25 89.56±11.42 3.03±0.61 2.83±0.75 7.35±0.02 7.33±0.06 42.88±3.91 43.22±3.11 T5 73.00±11.81 76.67±12.28 87.63±11.99 83.22±10.62 3.13±0.87 2.89±0.78 7.40±0.0 7.38±0.02 39.50±3.12 39.33±1.41

CO2人工气胸的原理是持续缓慢向患侧胸腔吹入CO2气体，借此形成胸腔持续恒定的压力使肺萎陷，暴露手术野。CO2快速注入胸腔非常危险，可引起严重的呼吸和循环改变，当流速控制在2 L/min时，可以减少这种并发症发生。当胸内压＞10 mm Hg时，对循环和呼吸产生不良影响［9]。研究表明8 mmHg能满足手术要求［10-13]。这一技术多用于胸腔镜下短小手术［14-15]，如手汗症交感神经切除，肺大泡切除，在食管癌根治术中的应用的安全性和可行性鲜有报道。本试验采用CO2缓慢注气、维持压力8 mmHg，达到单侧肺萎陷同时，注气前后CI、MAP、HR无明显变化，这与控制CO2流速具有一定关系［5]。在CO2联合人工气胸拟单肺通气过程中pH值降低、PETCO2升高，主要原因与CO2吸收、低潮气量有关。结束人工气胸后30 min～1 h所有患者血气分析pH、PETCO2均达正常水平。虽然S组人工气胸后Ppeak较D组低，但是遗憾本研究未对术中及术后肺气压伤方面进行监测，并且样本含量小，未显示出临床差异。

对术者满意度、淋巴结清扫及术后声嘶及呛咳对比结果显示，S组优于D组，加强型单腔气管插管联合CO2人工气胸能提供更有的操作视野，并且减低了插管相关并发症，另外，S组插管时间短于D组、插管成功率高于D组，麻醉医生插管更便利。

本研究上也存在一些不足之处，CO2人工气胸过程中存在一定程度的呼吸性酸中毒，该技术并不适用于所有患者，使用该技术要预防气栓和气胸发生。

综上所述，加强型单腔气管插管联合CO2人工气胸的方法可以减少双腔气管插管的并发症，同时呼吸和循环系统稳定，可安全应用于全腔镜食管癌切除术患者。